摘要 目的：探討良性前列腺增生(BPH)的有效手術(shù)新方法。方法：2010年4月-2014年3月收治BPH患者235例，將其隨機(jī)分為3組，其中78例行直出光綠激光前列腺汽化術(shù)(直出光PVP)，76例行側(cè)出光綠激光前列腺汽化術(shù)(側(cè)出光PVP)，81例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療。比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QO L)、殘余尿(PVR)、最大尿流率(Qmax)及近期并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。直出光PVP組及側(cè)出光PVP組的術(shù)中出血量明顯少于TURP組(P<0.05);同時(shí)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于TURP組(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間直出光PVP組TURP組短于側(cè)出光PVP組(P<0.05)。3組患者術(shù)后IPSS、QOL、PVR及Qmax等指標(biāo)較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，3組近期并發(fā)癥無(wú)明顯差異。結(jié)論：直出光PVP治療BPH具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)安全性高及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。是治療BPH的有效新方法。

　　關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)核心期刊論文發(fā)表,良性前列腺增生,直出光綠激光前列腺汽化術(shù),側(cè)出光綠激光前列腺汽化術(shù),經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

　　良性前列腺增生(BPH)是老年男性最普遍的泌尿系統(tǒng)疾病之一，對(duì)于藥物治療無(wú)效且反復(fù)發(fā)生尿潴留、膀胱結(jié)石、血尿、下尿路感染甚至上尿路積水的BPH患者，外科手術(shù)是解除梗阻的最佳方法。TURP一直作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、各種嚴(yán)重并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。因此，各種替代術(shù)式逐漸增多。常規(guī)側(cè)出光PVP較TURP具有殘余腺體體積大、對(duì)于前列腺體積過(guò)大者效果差等缺點(diǎn)，一定程度上限制了PVP的應(yīng)用。本研究應(yīng)用120W直出光PVP治療BPH，并與側(cè)出光PVP及TURP作對(duì)比，旨在評(píng)估120W直出光PVP汽化增生前列腺組織的具體療效。

　　資料與方法

　　2010年4月-2014年3月收治BPH患者235例，其中78例行120W直出光綠激光PVP(直出光PVP組)，76例患者行側(cè)出光綠激光PVP(側(cè)出光PVP組)，另81例患者行TURP(TURP組)。3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除引起排尿障礙的其他疾病。

　　手術(shù)方法：手術(shù)前，首先對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉。①直出光PVP組：采用非接觸式PVP綠激光治療系統(tǒng)和美國(guó)CIRCON ACMI F25.6Fr電切鏡，光纖由放置電切環(huán)通道置入，采用120W的額定輸出汽化功率。以生理鹽水溶液為灌注液。進(jìn)鏡觀察尿道括約肌、精阜等，首先汽化尿道黏膜，自尖部開始汽化切割增生組織，逐步逆行推進(jìn)至膀胱頸口處環(huán)形切割增生組織。術(shù)中行前列腺組織U型條塊狀汽化切割，汽化結(jié)束后檢查無(wú)活動(dòng)性出血后結(jié)束手術(shù)。②側(cè)出光PVP組：使用非接觸式PVP綠激光治療系統(tǒng)及美國(guó)CIRCON ACMI F24Fr連續(xù)沖洗膀胱鏡，沖洗液為生理鹽水。觀察膀胱，了解輸尿管開口位置、BPH程度與精阜位置，側(cè)出光纖伸出膀胱鏡1～2cm，將指示光對(duì)準(zhǔn)需汽化部位，額定輸出汽化功率120W。先從膀胱頸開始汽化中葉，保持光纖與組織距離1～2mm，緩慢左右擺動(dòng)光纖，同時(shí)向后尿道移動(dòng)至精阜為止。③TURP組：使用美國(guó)CIRCON ACMI F25.6Fr持續(xù)灌注電切鏡，額定電切功率120W，電凝功率80W，5%葡萄糖溶液作為灌注液。置入電切鏡觀察精阜位置及前列腺增生形態(tài)。先于中、側(cè)葉連接部切至精阜部，深達(dá)包膜及顯露膀胱頸部的環(huán)形纖維，從而形成一“V”字形縱溝將中葉孤立而分豁切除之，分豁切除雙側(cè)葉，術(shù)中電凝徹底止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后結(jié)束手術(shù)。3組術(shù)后均常規(guī)留置20Fr三腔導(dǎo)尿管，牽拉固定并持續(xù)膀胱沖洗。

　　結(jié)果

　　3組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況比較：3組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)輸血、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　3組患者術(shù)中、術(shù)后統(tǒng)計(jì)指標(biāo)比較：與TURP組相比，120W直光束PVP組及側(cè)光束PVP組術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);120W側(cè)光束PVP組平均手術(shù)時(shí)間(73.2±25.3)min，長(zhǎng)于TURP組(51.2±21.7)min及直光束PVP組(56.1±22.3)min，3組之間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，另外，120W直光束PVP組的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于TURP組(51.2±21.7)min，但是差異并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

　　3組患者術(shù)后主觀癥狀及客觀指標(biāo)改善情況比較：3組患者均于術(shù)后第1、3、6個(gè)月隨訪，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，與手術(shù)前相比，3組患者的術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、RUV等指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)，但術(shù)后3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

　　3組患者近期并發(fā)癥比較：術(shù)后TURP組肉眼血尿9例(11.1%)，120W直光束PVP組及側(cè)光束PVP組無(wú)明顯血尿發(fā)生，3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。于術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)所有患者均進(jìn)行了膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)3組均出現(xiàn)不同比例的排尿困難，其中1例患者(TURP組)是由于膀胱頸口攣縮造成的排尿困難，另外發(fā)現(xiàn)9例患者術(shù)后尿道前列腺部寬闊，經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示，這9例患者是由于長(zhǎng)期膀胱出口梗阻造成了膀胱逼尿肌的功能受損，從而引起了排尿困難。

　　討論

　　在老年人群中，BPH是一種常見疾病，中、重度BPH或下尿路癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量造成了明顯影響時(shí)，臨床常采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，20世紀(jì)90年代末國(guó)外就有>90%BPH手術(shù)采用了TURP，因而被譽(yù)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，TURP治療常常會(huì)在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，一定程度上限制該治療手段的臨床應(yīng)用。而采用PVP進(jìn)行治療，能夠減少術(shù)中出血量、縮短尿管的留置時(shí)間、縮短住院時(shí)間，在臨床治療過(guò)程中安全有效，因此PVP在BPH患者的臨床治療得到迅速?gòu)V泛的認(rèn)可。目前已經(jīng)提高，研究表明，當(dāng)LBO/532nm綠激光治療系統(tǒng)的功率由80W提升到120W時(shí)，PVP手術(shù)時(shí)間明確縮短，但較TURP仍有差距。目前，傳統(tǒng)側(cè)出光束綠激光PVP仍然存在以下幾方面的不足：①與TURP相比，傳統(tǒng)側(cè)出光束綠激光PVP的循環(huán)水沖洗效果較差，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加;②國(guó)內(nèi)外目前仍以80～120W PVP為主，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且汽化效率不足，術(shù)后腺體體積殘余較大;③能量經(jīng)光纖前端側(cè)出光裝置折射，能量損耗較大，降低汽化效率，增加手術(shù)時(shí)間;④側(cè)出光束汽化增生前列腺組織時(shí)術(shù)中獲取病理組織的難度較大。

　　針對(duì)以上缺點(diǎn)，我科采用120W直光束綠激光PVP對(duì)BPH患者進(jìn)行治療，該方法與常規(guī)側(cè)出光束綠激光PVP治療方式相比存在以下優(yōu)勢(shì)：①使用25.6F電切鏡鞘，循環(huán)水沖洗較好，視野清晰，降低了汽化前列腺組織呈洞穴狀或包膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn);②能量不需經(jīng)過(guò)光纖側(cè)出光裝置折射，激光直接照射增生前列腺組織，減少能量損耗，加快汽化效率，縮短手術(shù)時(shí)間;③術(shù)中采用逆行推進(jìn)方式而不是側(cè)出光的刷照式PVP技術(shù)對(duì)前列腺組織進(jìn)行汽化，達(dá)到汽化切割前列腺組織的效果，極大程度上縮短了手術(shù)治療的時(shí)間;④術(shù)中通過(guò)改變直射光與增生前列腺組織的角度，可常規(guī)獲取病理，并行前列腺組織汽化切割，縮短手術(shù)時(shí)間。