摘要：原發腫瘤的惡性程度、部位、有無肝外部位轉移灶、肝受累范圍和患者全身情況是決定轉移性肝癌預后的因素。通常情況下，肝癌轉移后，患者多在1年內死亡，針對結直腸腫瘤的轉移病例，預后相對理想。對晚期腫瘤已發生肝轉移的病例，在對原發灶盡可能切除的情況下，應用手術為主的綜合方案干預，才可使病情最大程度的緩解，延長患者生存時間，保障生存質量，手術切除是轉移性肝癌唯一有可能治愈的治療措施。

　　關鍵詞：綠色科技雜志,轉移性肝癌,外科,治療方法,研究進展

　　近年來，受環境污染程度加重、公眾不良生活方式增多、遺傳等多因素影響，惡性腫瘤發病率明顯上升，晚期易繼發轉移，而肝臟是轉移性癌常見的器官，僅次于淋巴系統居第二位。轉移性肝癌常為誘導惡性腫瘤患者死亡的主要死因，使原發腫瘤治療更為棘手，在肝臟外科技術和腫瘤診斷治療技術取得顯著成就的今天，對治療轉移性肝癌的方法展開探討，依據病情選擇合適的應對方案，是延長患者生存期，保障生存質量的關鍵。本文就相關內容展開綜述，現分析如下。

　　1轉移性肝癌病發途徑與手術治療的關系

　　身體各部位惡性腫瘤向肝臟轉移途徑包括直接蔓延、經門靜脈轉移、經淋巴轉移及經肝動脈轉移等，轉移性肝癌以多發病灶最為多見，但也有單發病灶的情況存在，盆腔部位及消化道部位惡性腫瘤向肝臟轉移的途徑多為門靜脈，在轉移性肝癌中約占30%～50%[1]，依據轉移途徑，合理選擇治療方案，對挽救患者生命意義重大。直接蔓延和區域性轉移的腫瘤，如從膽囊、胃、結腸肝曲、腎上腺等的腫瘤直接侵襲肝臟和經區域淋巴結向肝轉移的膽囊癌，可行原發病變和轉移癌整塊擴大根治切除;經門靜脈轉移者預后較好，如消化道腫瘤特別是結直腸癌肝轉移瘤，手術治療效果較好，應盡可能施行根治性的切肝方案;經肝動脈轉移的腫瘤是全身擴散的表現，手術治療效果很差。

　　2手術治療轉移性肝癌概括

　　2.1適應癥掌握 轉移性肝癌應用手術切除方案治療，是可能延長患者生命的有效方案，多數研究者認為完成手術切除所需具備的條件包括：患者腎臟、心臟、肝臟、肺功能等需基本正常，機體一般情況良好;原發灶已切除或可切除;為單發轉移病灶，或雖為多發病灶類型，但僅在半肝發生;雖為雙側病灶但可切除;無肝外轉移或肝外轉移可獲得有效治療[2]。有研究顯示[3]，目前肝癌總切除率在國內大型肝膽外科中心可達30%～40%，且由手術誘導的死亡率較低，可控制在5%以下。總結肝癌切除術實施后的5年生存率，據歐美報道[4]，為25%～49%。縱觀所有治療方案，手術切除為效果最為理想的手段，但術后轉移或復發的病例占70%～80%，在對再次復發病例處理時，與手術條件符合，仍可行再次手術切除。有研究顯示積極手術切除殘肝復發癌，效果可與肝初次切除相近。再次肝切除與初次手術比較，出血量可能增多、手術時間延長，但在死亡率及并發癥發生率方面，二者無明顯差異。傳統觀點認為，轉移灶累計左右半肝、數目超過3個、直徑超過10 cm、有肝外轉移者不適于行肝切除術[5]，但最新的研究認為，選擇手術切除時，能否達到根治性切除及手術的安全性才是應該考慮的兩個重要因素[6]。過去更多人將焦點放在"那些可以切除"，而Vauthey等人[6]反其道而行，更關注"那些可以保留"，認為肝功能正常的情況下，如能達到R0切除，且剩余肝體積在25%～30%以上時手術是可行、安全、有效的。現代肝臟外科觀點認為就技術而言手術切除無禁區，轉移灶的數目不再是影響預后的主要因素，關鍵的因素是發現并完全切除所有的轉移灶并達到切緣陰性，對切緣的要求為距離瘤體≥1 cm，對可以整塊切除的浸潤性病灶(如膈肌侵犯)也可施行手術治療。禁忌證僅限于肝功能儲備不足、不能切除所有轉移灶、伴有不能切除的肝外病灶者。

　　2.2手術時機選擇 手術切除轉移性肝癌，在手術操作時機方面，尚無統一方案。針對同時性肝轉癌病例，臨床多傾向于同期實施肝葉切除術，防止二次轉移發生為主張同期肝切除的理由，因為經1～4個月觀察期后多發肝轉移灶切除機會可能喪失，因此多數研究者認為同期手術安全可行，且易于為病人接受，即使再發可再次手術。但也有觀點認為同期肝切除可能會漏掉微小肝轉移灶，主張將原發灶先行切除，肝轉移灶在1～4個月后再行切除操作，可有利于充分的術前評估、讓轉移灶充分顯現、降低并發癥率和死亡率[7]。需要注意的是如果原發灶確診時(尤其胃腸道、膽道、胰腺、食管等部位腫瘤)并未發現肝轉移跡象，術中仍應注意探查，采用術中超聲及穿刺活檢等手段明確有無轉移灶以期切除;術后定期肝檢查(建議至少每3個月作1次肝臟超聲)。一旦發現肝轉移跡象，應立即通過磁共振/增強CT等加以確診，以獲得手術切除的機會。

　　2.3切肝方式分析 總結轉移性肝癌的臨床切除術式，包括肝部分切除、擴大肝切除、肝段切除及規則性肝葉切除等，60%～65%為正常肝切除量的臨床安全限度，隨著研究的深入，肝部分切除目前已漸發展成為主要術式[8]。術前需對轉移灶與下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈的相關性進行明確，3D-CT及CTAP均有有效監測手段，術中轉移灶切除也可在超聲引導下進行。分析部分肝切除的優勢，其對肝組織有盡可能的保留，術后肝衰竭發生風險降低，腫瘤距切除緣>1 cm，可達到根治性切除目的，此外，其也起到廓清肝門淋巴結的效果[9]。

　　2.4肝臟移植手術 轉移性肝癌采用肝移植方案治療的經驗目前尚欠缺，因腫瘤在移植后早期復發，遠期效果不佳。有報道顯示，采用肝移植治療轉移性肝癌，非神經內分泌系統來源的患者，1年生存率約5%[10]。而來源于神經內分泌系統者，因有較弱的浸潤性，為較好的開展肝移植的適應癥，對于轉移性肝癌自神經內分泌系統來源無法實施手術切除者，如已切除原發灶，采用肝移植治療后，可達到長期緩解病情的目標，甚至獲得臨床治愈。但因供臟在目前呈短缺狀況，在選取病例時，以無肝外轉移灶且應用其它方案治療均效果不佳的病例為優于選取對象。

　　2.5腹腔鏡手術 隨著微創外科取得的巨大發展成就，腹腔鏡持技術漸在臨床發揮重要作用，部分外科醫生在轉移性肝癌中嘗試應用，效果也較為理想，特別在結直腸癌患者，可同期行原發腫瘤和肝轉移癌的微創切除。肝臟切除術應用腹腔鏡方案，具創傷小、出血量少、術后機體恢復快的優勢，與開腹手術比較，治療效果相當，有較大發展空間。但因操作相對復雜，對醫師在技術層面上有較高要求，且肝臟有極為豐富的血運，肝門血流阻斷在腹腔鏡下完成存在較大棘手性，術中較難控制肝臟切面出血，且缺乏理想的切肝工具，使微創方案的應用進展緩解[11]。其主要包括手助腹腔鏡肝切除術、腹腔鏡肝臟惡性腫瘤切除術及射頻消融術等。腹腔鏡行肝臟腫瘤切除，在Trocar周圍腫瘤種植、氣腹對腫瘤的播散影響等問題上還有一定爭議，分析造成上述情況的原因，與腫瘤細胞粘染腹腔鏡器械，在穿刺處或腹腔鏡其它臟器間接種植相關;腫瘤細胞在CO2氣體的霧化作用下出現漂浮，進而引起在它部位的種植也為影響因素[12-13]。連續性氣腹建立時，因手術完畢后放氣或穿刺處漏氣造成腫瘤游離細胞播散，但目前尚無統一定論。 　　3非手術治療轉移性肝癌概括

　　3.1肝動脈化療栓塞方案 對血供為肝動脈來源的轉移性肝癌，經肝動脈化療栓塞為有效手段，適量取碘油化療藥乳劑完成栓塞操作，可使預后明顯改善。灌注化療經肝動脈進行，可使化療藥物在腫瘤局部的濃度提高，相較全身休療，對腫瘤細胞選擇性殺傷作用更強，且降低了全身毒性反應，提高患者耐受性[14-15]。取栓塞劑在灌注化療中加用，可使腫瘤血供減少，對其生長作用顯著，甚至可誘導腫瘤壞死、缺血，進而保障預后[16]。栓塞劑中碘油較常用，在混合化療藥物后，經肝動脈注入，對藥物進入腫瘤血管加以促進，且可暫時性對腫瘤血管栓塞，進而發揮治療作用。

　　3.2經皮穿刺局部治療 轉移性肝癌在超聲引導下行局部經皮穿刺治療，如冷凍、微波、無水乙醇注射治療等，患者有較高耐受性、創傷性較小、簡單易行、副作用低，但復發問題較為嚴重，臨床需加大進一步研究[17]。

　　3.3射頻消融術 為新型治療肝癌技術，在不具備手術條件的轉移性肝癌中也可應用，經CT或超聲引導，將射頻電極經皮穿刺插管病灶，使周圍組織的帶電粒子在放射出的射頻電流下高速震蕩摩擦，誘導細胞凝固壞死，癌細胞殺傷后，機體免疫得到調節，對癌細胞生長有抑制作用，進一步促使癌細胞凋亡分化，對蛋白質、RAN、DNA的生物合成加以干擾，具療效顯、操作簡單、創傷小、安全、時間短的優點[18-19]。

　　3.4免疫調節及生物治療 為輔助治療轉移性肝癌方法，近年基因治療為新型應對腫瘤方案，通過對腫瘤細胞生長的凋亡或停滯加以誘導，發揮治療作 用[20]。研究的基因包括癌基因、抗血管生成基因和腫瘤抑制基因等，有望成為主要治療腫瘤的手段。

　　3.5靜脈化療 化療是否有效取決于原發腫瘤對藥物的敏感性，可以根據原發腫瘤的生物學特性選擇合適的聯合方案，但多數化療對生存期延長的研究均以月計算，獲益有限。術前新輔助化療是轉移性肝癌處理的一個熱點，對可切除的肝轉移，一般不需長期的化療，但術前短期化療有利于了解腫瘤對化療的敏感性，使術后化療有所依據;且術前化療有明顯效果的病人，可能使不可切除的病變縮小轉為可切除的的標準，這在理論上是可行的，但缺少可靠的循證醫學證據[21]。

　　3.6肝轉移灶放療 目前多應用三維適形療法，對肝臟局部照射，并減少正常肝臟照射。另外在手術當中對不能切除的肝轉移灶進行組織間插植放療、術中植入或銥單劑植入，也有一定的療效。但遠期療效值得進一步探討。

　　4常見轉移性肝癌的外科治療現狀

　　消化道腫瘤肝轉移途徑多為經門靜脈系統，臨床上手術切除療效較好，特別是大腸癌肝轉移病例。大腸癌多以肝臟為首發血行轉移部位，肝轉移是影響大腸癌療效的重要因素，其中15%～20%的患者在確診時已有肝轉移，25%～50%的患者在原發灶切除術后3年內可發生肝轉移[22]，但進展速度較慢，為良好的外科治療適應征，效果相對較好。大量研究和報道均表明手術切除轉移病灶是處理大腸癌肝轉移的的金標準，是獲得根治性治愈的唯一方法[23]。而且大腸癌肝轉移可行多次肝切除術，Petrowsky等報道[24]二次肝切除術治療大腸癌肝轉移126例，其1年、3年、5年分別為86%、51%、34%，第一次和再次手術對預后無預測意義，再次手術仍能達到初次手術相近的效果。目前大腸癌肝轉移已成為近年來外科治療轉移性肝癌研究的重點和熱點，對許多其他的轉移性肝癌的治療有一定的借鑒作用。胃癌：胃癌進展速度快、生物學惡性程度高，易有腹膜種植轉移、淋巴結轉移等血行轉移外的其它進展方式，因此對胃癌肝轉移的手術治療仍有爭議。但許多研究仍表明手術治療效果較其他治療效果好，有利的預后因素是單發或單側少數散在轉移、轉移結節有假包膜、高分化組織學類型、規范的區域淋巴結清掃[25-26]。

　　5結論

　　原發腫瘤的惡性程度、部位、有無肝外部位轉移灶、肝受累范圍和患者全身情況是決定轉移性肝癌預后的因素。對大腸癌的肝轉移病例手術切除預后相對理想，而其他肝轉移病例手術切除的預后仍優于非手術方法。手術切除是轉移性肝癌唯一有可能治愈的治療措施，在切除原發病變、規范的淋巴結清掃的情況下應設法根治性切除肝轉移灶。對晚期腫瘤已發生肝轉移的病例，在對原發灶盡可能切除的情況下，應用手術為主的綜合方案干預，才可使病情最大程度的緩解，延長患者生存時間，并保障生存質量。

　　參考文獻：

　　[1]Tianjun，Gao，Mingwu，et al.Treatment of primary hepatic carcinoma by transcatheter arterial perfusion of batroxobin combined with TACE：a preliminary clinical study[J]. 中德臨床腫瘤學雜志：英文版. 2011， 10(2)： 96-99.

　　[2]Fei-Qun，Zheng，Yin，et al.Combination effect of oncolytic adenovirus therapy and herpes simplex virus thymidine kinase/ganciclovir in hepatic carcinoma animal models[J]. 中國藥理學報：英文版. 2009(5)： 617-627.

　　[3]汪圣毅，魯明典，楊文書，等.肝切除術治療多發轉移性肝癌療效觀察[J]. 中國現代醫藥雜志. 2011， 13(12)： 72-73.

　　[4]Jian-Jun，Leng，Hua-Min，et al.Growth-inhibitory effects of MOB2 on human hepatic carcinoma cell line SMMC-7721[J].世界胃腸病學雜志：英文版(電子版). 2012， 18(48)： 7285-7289. 　　[5]Gayowski T J，Iwatsuki S， Madariaga JR， et al. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer analysis of clinical and pathologic risk factors[J]. Surgery， 1994，116(4)：703-711.

　　[6]Vauthey JV.Improving resectability in patients with hepatic colorectal metastases[A]. Program of the AHPBA 2006 Consensus Conference， San F rancisco， CA， January 25，2006.

　　[7]邢寶才，王宏偉.轉移性肝癌的外科治療--大腸癌肝轉移術前化療后的最佳手術時機[J]. 中國實用外科雜志，2011，31(11)：997-1000.