【關鍵詞】胸水論文，多項指標聯合檢測論文，臨床醫學診斷價值論文
　　胸腔積液最常見的病因是結核和肺癌，兩者的鑒別診斷有時相當困難。常用胸水細胞學檢查陽性率(33～72)%[1]，胸膜活檢及胸腔鏡檢查均系創傷性檢查而受到限制，經全面檢查臨床醫學上仍有近20%的胸腔積液難以區分[2]，多項生物標志物有助于結核性胸膜炎和惡性胸水的鑒別診斷。我們通過聯合檢測胸水腺苷脫氨酶(ADA)活性、干擾素-γ(IFN-γ)、癌胚抗原(CEA)、血清細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神經特異性烯醇化酶(NSE)水平，評價這幾種標志物聯合檢測對結核性胸水和肺癌性胸水鑒別診斷的價值論文。
　　1.材料與方法
　　1.1材料取2002年至2006年期間在我院和外院的門診初診的胸腔積液患者254例，男性131例，女性123例。上述患者均在門診進行相關的胸腔積液檢查，初步診斷為結核和肺癌后轉上級醫院行相應治療并最終確診(資料見后)，現分為兩組進行回顧性觀察。
　　結核性胸腔積液組(結核性組)：102例，男性57例，女性45例，年齡(20～45)歲，平均年齡33.5歲。根據臨床醫學表現，結合血沉，PPD試驗，結核抗體，胸片及胸腔積液檢查作出初步診斷，抗結核治療后痊愈而確診，且無其他相關疾病論文。
　　肺癌性胸腔積液組(肺癌性組)：152例，男性74例，女性78例，年齡(35～76)歲，平均年齡63.7歲。其中腺癌80例，鱗癌49例，小細胞癌11例，未分化癌12例。經胸水脫落細胞學檢查或纖維支氣管鏡、淋巴結活檢最終取得病理依據論文。
　　1.2樣本采集B超下胸水定位檢查，在無菌條件下抽取患者胸腔積液4ml，在4℃下3000轉/分鐘離心10分鐘，離心沉淀后，取上清液放置于-20℃冰箱儲存備測。
　　1.3試劑盒及樣本測定ADA試劑盒為北京九強有限公司產品，IFN-γ試劑盒為法國DIACLONE公司產品，CEA試劑盒為美國雅培公司產品，CYFRA21-1試劑盒為美國SyntronBioresearch公司產品，NSE試劑盒為瑞典CanAg公司產品。ADA活性測定用速率法;IFN-γ、CYFRA21-1、NSE測定用酶標法(酶標儀為TECAN公司生產的Sunrise酶標儀);CEA測定用放射免疫發光法(使用美國雅培全自動免疫發光分析系統處理)得出結果論文。
　　1.4統計方法數據處理以均數±標準差(X±s)，組間顯著性比較采用t檢驗和χ2檢驗，用SPSS11.5軟件統計分析。
　　2.結果
　　2.1胸水中ADA活性、IFN-&gamma;、CEA、CYFRA21-1、NSE檢測水平結核性胸水組中ADA活性、IFN-&gamma;水平均明顯高于肺癌性胸水組(P<0.001)，CYFRA21-1、CEA及NSE水平則結核性胸水組顯著低于且肺癌性胸水組，兩組比較差異有非常顯著性(P<0.001，見表1)論文。
　　2.2不同類型肺癌胸水中CYFRA21-1、CEA及NSE水平比較ADA活性、IFN-&gamma;檢測水平在不同類型肺癌胸水組中均無顯著性差異(P>0.05)。肺癌性胸水組中肺腺癌組胸水CEA含量最高，其他各肺癌組均有極顯著降低(P<0.001);CYFRA21-1水平在肺鱗癌組最高，小細胞癌組的含量明顯低于鱗癌組(P<0.01)，腺癌組也低于鱗癌組(P<0.05);胸水NSE水平則在小細胞癌組比腺癌組、未分化癌組均有極顯著增高(P<0.001)，較鱗癌組(P<0.01，見表2)。
　　2.3胸水各指標檢測的敏感性、特異性和準確性分別以ADA24U/L、IFN-&gamma;400ng/L為臨界值，其對結核性胸腔積液診斷的敏感性、特異性和準確性分別為82.4%、90.8%、79.1%和87.3%、92.1%、74.0%。若將二項指標并聯(即其中ADA、IFN2&gamma;指標超過臨界值)，則診斷結核性胸腔積液的敏感性為92.2%、特異性為97.4%、準確性89.4%。與單指標相比，特異性有顯著差異(P<0.05)，準確性提高有非常顯著差異(P<0.01)論文。
　　以CYFRA21-14.0ng/mL，NSE13.5ng/mL，CEA10ng/mL為臨界值，在肺癌性胸腔積液的診斷中，CYFRA21-1敏感性和準確性最高(66.4%和80.0%)，特異性以CEA、NSE最高(96.1%)，三項聯合檢測，其與單指標相比，特異性變化不大為95.1%，敏感性提高到90.1%(P<0.01)，準確92.1%(P<0.01)。
　　3.討論
　　ADA廣泛存在于機體各種組織中，T淋巴細胞中含量最高，是嘌呤核苷酸代謝的關鍵酶，ADA酶的活性與T淋巴細胞的增殖與分化有關。有研究認為ADA有ADA1和ADA2兩種主要的同工酶，ADA2活性增高，提示胞內微生物感染[3]。當出現結核性胸膜滲液時，T淋巴細胞和單核-巨噬細胞系可能被分枝桿菌激活，而引起胸水ADA活性升高[4]。本組研究顯示，ADA在結核性胸水組胸水中有較高活性(52.47&plusmn;13.32U/L)，而肺癌性胸水組(12.30&plusmn;6.96U/L)中明顯較低，有極其顯著性差異(P<0.001)，其診斷結核性胸腔積敏感性和特異性略次于IFN-&gamma;，但ADA檢測方法較IFN-&gamma;簡便且價格低廉，是臨床醫學上診斷結核性胸腔積液的一個重要指標。
　　IFN-&gamma;是一個重要的免疫調節因子，由T淋巴細胞在特異性抗原或非特異性絲裂原刺激下產生，不僅具有抗病毒和抗細胞活性，調節免疫系統其他細胞的反應[5]，還能激活巨噬細胞增加它們對結核桿菌的殺菌能力，在局部抗結核桿菌感染的防御機制中起重要作用。Barnes[6]等報道結核性胸水中含大量的CD4+CDw29+T淋巴細胞，在體外用PPD刺激后產生大量IFN-&gamma;，由于IFN-&gamma;具有活化巨噬細胞，抑制分支桿菌生長作用，從而在機體抗結核免疫中起重要作用，而肺癌性胸水中IFN-&gamma;水平處于較低水平，可能與腫瘤免疫逃逸有關。我們研究顯示，結核性胸水中IFN-&gamma;呈現高水平，與肺癌性胸水組比較有非常顯著性差異，后者呈低水平，這與近年來的研究結論相似[7]。我們認為IFN-&gamma;鑒別診斷結核性胸水的敏感性和特異性較高，是結核性胸膜炎的一個重要鑒別診斷指標。
　　CEA是一種復雜的糖蛋白，主要存在于妊娠6個月前胎兒的腸道、肝臟及胰腺中，經肝臟代謝循環。自1965年在結腸癌患者血清中首次發現CEA以來，又發現肺臟、乳腺等組織的惡性腫瘤患者血清中癌胚抗原也升高。由于CEA的分子量大，胸膜轉移性合成并釋放到胸腔積液的CEA不易進入血液循環，故在胸腔積液中出現較早升高水平也較血清顯著[8]，檢測胸水CEA的含量對惡性胸水的診斷更為準確，敏感度和特異性更高。本組研究顯示檢測胸水CEA的含量對肺癌性胸水診斷的特異性為96.1%，主要對肺腺癌的臨床醫學價值最大，與文獻報道相一致[9]。
　　CYFRA21-1是構成細胞的酸性蛋白，主要分布于肺、乳腺上皮，正常人很少分泌入血，但癌變的上皮可將其釋放入血[10]，因癌性胸水在產生部位上更接近于肺癌病灶，甚至直接浸潤病灶，與血清相比，胸水CYFRA21-1含量高于血清，是腫瘤病灶的更直接反映。國外也報道CYFRA21-1的檢測有助于結核性胸腔積液和癌性胸腔積液的診斷與鑒別診斷，是診斷非小細胞肺癌較有價值的腫瘤標記物[11]并且含量與肺癌患者病情變化有關[12]。本組資料結果顯示，肺癌患者胸腔積液CYFRA21-1含量明顯高于結核性積液患者，在不同類型的肺癌患者中，鱗癌患者CYFRA21-1水平明顯高于腺癌及小細胞肺癌，表明CYFRA21-1是非小細胞肺癌尤其是鱗癌患者較有價值的腫瘤標記物。
　　NSE兩個&gamma;亞單位組成的糖酵解酶，存在于神經元和神經內分泌細胞中，在神經系統腫瘤和小細胞肺癌患者血清中NSE顯著升高[13]，對小細胞肺癌有較好的特異性和敏感性[14]，大部分研究是檢測血清NSE來鑒別小細胞肺癌和非小細胞肺癌[15]，而胸水NSE含量明顯高于血清含量[16]，因此檢測胸水NSE更重要。在我們的實驗中，肺癌性胸水NSE特異性為96.1%，對小細胞肺癌具有較高的診斷價值。
　　本組研究證實，ADA、IFN-&gamma;水平在結核性胸膜炎胸水中顯著升高，兩項指標聯合檢測可提高診斷結核性胸膜炎的特異性和準確性。而CEA、CYFRA21-1、NSE這三項指標的含量在肺癌性胸腔積液中顯著升高，在肺癌性胸水診斷中，CYFRA21-1敏感性和準確性最高，CEA、NSE特異性最高，而三項聯合檢測敏感性和準確性均得到提高，可以互補不足，提高肺癌診斷的準確性，并對肺癌的組織分型有一定的參考價值。因此，我們認為聯合檢測胸水中多項指標對結核性胸腔積液和惡性胸水的鑒別診斷有重要意義，對缺少病理資料的肺癌患者有初步診斷價值。我們尚需做更大樣本的研究及結合上述指標在血清中的檢測水平進行分析，探索這些指標的含量與肺癌的預后的關系，來進一步證實我們的結論。