【摘要】通過分析我國現行醫療保障體系，認為將靈活就業人員納入我國醫療保障體系并出臺相關醫療保險制度十分必要，進而從實然的角度考察了我國現行的靈活就業人員基本醫療保險制度，并總結其不足。
　　關鍵詞：靈活就業，基本醫療保險，公共政策，保障體系
　　1引言
　　在向社會主義市場經濟轉型的過程中，我國就業格局也從計劃經濟時期單一的正規就業向市場經濟條件下的多種就業方式轉變。在這一轉變過程中，各種靈活就業方式應運而生，并迅速擴大，靈活就業人員隨之急劇增加。但是，另一方面，我國的社會醫療保障體系卻未能順應這一轉變而調整，目前為止，我國還尚未出臺針對靈活就業人員基本醫療保險的法律法規。因此，將靈活就業人員納入到我國醫療保障體系中就成為當前一個非常緊要的議題。
　　2我國現行醫療保障體系
　　2.1我國現行醫療保障體系架構
　　國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)，按照《決定》的精神，各地要在1999年年底前基本完成建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務。然而這個任務的建立還只能解決城鎮職工的基本醫療保障問題，還有部分城鎮人口未被覆蓋，而未被覆蓋人口中的一部分是屬于應受社會保護人口或在社會競爭中處于不利地位的人口，因此需要在建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，建立多層次的城鎮醫療保障體系，滿足不同人群的、多層次的醫療保障要求。我國的醫療制度基本確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，還有對特殊人群的醫療保障等輔助性制度形式，這三類醫療保障制度共同構成了中國的醫療保障體系。
　　（1）城鎮職工基本醫療保險制度
　　截止到2006年底，全國參加基本醫療保險人數為15732萬人，“全國大部分地區(98%)都啟動了基本醫療保險制度，基本醫療保險制度的政策體系基本形成，醫療保險的保障機制基本得到發揮，它對促進國企改革和社會穩定發揮了作用，使參保人員比過去有了更多的就醫選擇權，推進了醫療服務和藥品服務市場的競爭和健康發展。
　　（2）各種類型的補充醫療保險和商業醫療保險
　　隨著基本醫療保險制度改革的深入進行，商業醫療保險作為國家基本醫療保險的補充，也在努力探索商業醫療保險的途徑和作用，不斷創新其業務領域、操作技術和服務技能，其保障作用日益被人們所認可，廣闊的市場前景變得空前明朗。
　　（3）社會醫療救助制度
　　社會醫療救助是整個社會保障體系中的最低層次，它基本上保障三種人在遭遇疾病風險時的最低救助，即第一類是無依無靠、完全沒有生活來源的人;第二類是有勞動能力也有收入來源，但由于特殊原因一時生活困難的人;第三類是有收入來源，但該收入低于國家規定的最低標準的人。醫療救助制度非常重要，一些城市紛紛出臺了針對弱勢群體的醫療救助制度，但這一領域目前的發展相對遲緩。
　　（4）補充性的醫療保險
　　我國的醫療保障體系除了上述三大主體層次外，還有針對基本醫療保險的不足，解決不同層次、不同類型和不同需求人群的補充性的醫療保障問題。如由于歷史和制度原因產生的特定人群的醫療待遇，有離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人等，其醫療保障水平顯然高于基本醫療;如軍人退役醫療保險，是通過國家立法的，與軍人撫恤優待、退役安置等共同組成具有中國特色的軍人社會保障體系;如隨著下崗制度的結束，迅速增加的失業、下崗職工也結束了過去享受勞保醫療的時代，這一特殊群體在收入下降時將面臨更大的醫療風險，這是中國醫療保障制度巫待解決的問題。
　　2.2靈活就業人員參加基本醫療保險的制度缺失
　　我國的醫療體制改革己取得了很大的進展，但從總體看，新制度運行過程中的問題還比較多。目前我國醫療保障制度的主要問題有：
　　（1）多層次的醫療保障體系尚未真正形成
　　雖然目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但各醫療保險制度間的合作還有明顯欠缺，現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效也不顯著，職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等都沒有得到有效的落實。
　　（2）基本醫療保險的覆蓋范圍過窄
　　截止到2006年，全國參加基本醫療保險的人數己經達到了15732萬人，但醫療保險真正的覆蓋面卻只有城鎮就業人口(28310萬人)的550%，還有近一半的城鎮就業人員沒有納入基本醫療保險中來。
　　（3）國家衛生費用投入不足
　　從2000年到2005年，政府投入到衛生醫療事業的資金在逐年增加，然而所占當年GDP的比重卻在逐年下降，與當年GDP的增幅不相符;而全國衛生事業費還似又下降的趨勢，也遠遠趕不上全國財政支出的增幅，即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。
　　2.3靈活就業人員參加基本醫療保險的必要性
　　大多數靈活就業人員都具有收入不穩定、勞動報酬低、勞動關系不固定、文化程度低、工作技能單一等特點，有的甚至屬于社會中的弱勢群體，他們應對健康風險的抗擊能力更低。從中國醫療體系的現行架構可看出，靈活就業人員作為一個特殊的群體，其事實上的醫療保障制度是缺失的，吸納靈活就業人員進入到醫療保障體系中來不僅是靈活就業人員自身的迫切需要，同時也是醫療保障制度持續發展的需要。
　　（1）吸納靈活就業人員參加基本醫療保險是靈活就業人員自身的迫切需求
　　靈活就業人員的醫療保險分兩種情況:一是原來在傳統就業部門就業的人員，他們曾經享有公費醫療、勞保醫療，如下崗失業人員；二是幾乎從未參與任何形式的醫療保險的人員，形成了農民工經常會因工傷等原因失去工作機會甚至工作能力。
　　（2）讓靈活就業人員參加基本醫療保險是醫療保障制度自身的特點決定的
　　其一，醫療保險具有普遍性，這就決定了遭遇健康風險是每個人都可能遇到且難以回避的，因此，醫療保險的覆蓋面應該是全體公民;其二，醫療保險是以保障公民平等的健康權利末出發點的，醫療保險作為國家的一種社會政策和政府行為，是政府對公民應盡的責任，享受醫療保險是每一個公民的權利，如果國家、全社會的醫療資源只為部分人享有，顯失公平;其三，醫療保險的理論基礎是大數法則，即對于單個個體來說，疾病是不可預測的，但對于一個群體來說，則是可以預測的，也只有這樣的社會合作才有力量。
　　（3）靈活就業人員參加基本醫療保險是可持續發展和社會經濟穩定的需要
　　2006年醫療保險基金收支基本平衡且略有盈余，可是隨著人口老齡化的到來和醫療費用居高不下的問題加劇，醫療費用的增速很快，醫療保險基金面臨很大的考驗，這也是現在該未雨綢繆、居安思危的。因此，基本醫療保險制度的不可持續性，迫切需要把更多的人納入到覆蓋范圍之內。同時，靈活就業人員的醫療保險問題還是關系到就業、醫療保障體系的完善、經濟可持續發展和社會穩定的大問題。
　　3靈活就業人員基本醫療保險的現行政策分析
　　3.1國家有關靈活就業人員基本醫療保險的現行政策
　　隨著中國經濟體制改革的進一步深化和產業結構的調整，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員逐步增加，這部分人的醫療保障問題日益突出。為解決靈活就業人員的醫療保障問題，2003年5月26日，中國勞動和社會保障部出臺了《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，其主要內容包括:①已與用人單位建立明確勞動關系的靈活就業人員，要按照用人單位參加基本醫療保險的方法繳費參保。其他靈活就業人員，要以個人身份繳費參保;②靈活就業人員參保，可從建立基本醫療保險統籌基金起步，首先解決靈活就業人員住院和門診大額醫療費用的保障問題，也可為有條件的部分靈活就業人員同時建立個人賬戶和實行大額醫療補助;③靈活就業人員參加基本醫療保險的繳費率原則上按照當地的繳費率確定;④采取措施促使靈活就業人員連續足額繳費;⑤指導和協助參保的靈活就業人員選擇定點醫療機構和定點醫院。
　　3.2地方有關靈活就業人員基本醫療保險的相應措施
　　由于《指導意見》出臺較晚，至今還有少數地方尚未啟動靈活就業人員參加基本醫療保險的實施方案，現僅對全國已經實施了的地市的相關方案進行總結，其特點有:①保障范圍包括了與用人單位終止或解除了勞動合同的人員、個體經濟組織業主及其從業人員、由職業者以及其他從事非全日制、臨時性工作的人員;②大多數統籌地區的繳費基數以職工月工資或上年度職工社會平均工資作為繳費基數，繳費比例從5%到12%不等;③根據靈活就業人員的工作特性而設置的靈活的繳費方式，參保人員可根據狀況選擇按月、季、半年或一年來繳費;④首次參保的靈活就業人員從一次繳費到開始享受待遇的間隔時間，一般都規定為6個月;⑤對于中斷繳費的處理辦法，一般都是參保人員在規定的繳費時間內未繳費即終止待遇享受，在規定時限內要求續保的，按《社會保險基金征繳條例》的規定處理，對于超過規定時限要求續保的，按照首次參保對待，重新設立等待期;⑥一般都實行了最低繳費年限制和實際繳費年限制，規定在基本醫療保險制度實施前，符合國家規定的連續工齡或參加基本養老保險的年限可視同繳費年限，參保人參加基本醫保險并足額繳費的累計年限，期限最少須滿10年。
　　4結束語
　　我國改革開放進入第三十個年頭。在人們充分享受改革開放帶來的巨大成果的同時，失業問題卻一直困擾著我國社會經濟的發展。在這一歷史背景中，各種靈活就業方式應運而生，并在勞動力市場上扮演著日益重要的角色，靈活就業人員迅速增加。然而，這一群體的社會保障問題并未能隨其規模的擴大而引起政府的高度重視。本文從分析我國現行的醫療保障體系入手，力求表明以下觀點:靈活就業人員的基本醫療保險理所當然應納入到醫療保障體系當中，而現行的靈活就業人員的基本醫療保險政策存在諸多不足，以及相應措施。
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