【摘要】目的：探討胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力術(shù)后危象的呼吸支持方法。方法：術(shù)前已有呼吸困難的病人，胸腺瘤術(shù)后保留氣管導(dǎo)管24～48h以便于觀察治療。病人出現(xiàn)肌無(wú)力危象并經(jīng)藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及早使用呼吸機(jī)給予呼吸支持，合理使用鎮(zhèn)靜藥穩(wěn)定病人情緒，同時(shí)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療。結(jié)果：患者經(jīng)呼吸支持維護(hù)了呼吸功能，最終順利脫機(jī)，渡過(guò)了高危期。結(jié)論：胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力術(shù)后可發(fā)生重癥肌無(wú)力（MG）危象，應(yīng)積極防范。對(duì)于已發(fā)生的MG危象，應(yīng)在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，果斷地采取有效的措施，迅速控制癥狀，必要時(shí)給予呼吸支持。
　　【關(guān)鍵詞】胸腺瘤；重癥肌無(wú)力危象；呼吸支持
　　
　　重癥肌無(wú)力（MG）是一種表現(xiàn)為神經(jīng)-肌肉傳遞障礙而影響骨骼肌收縮功能的獲得性自身免疫性疾病。重癥肌無(wú)力的發(fā)病與胸腺有一定的關(guān)系。80%重癥肌無(wú)力患者并發(fā)胸腺瘤或胸腺增生，其中15%為胸腺瘤，其余85%為胸腺組織增生[1]。通過(guò)切除胸腺來(lái)治療MG可獲得良好的效果，但胸腺瘤手術(shù)后可使患者對(duì)抗膽堿脂酶藥的敏感性發(fā)生改變[2]，術(shù)后這類(lèi)藥物用量不足或過(guò)量可發(fā)生問(wèn)題，另外，手術(shù)本身的刺激也可誘發(fā)患者呼吸功能異常，即發(fā)生呼吸肌無(wú)力，不能維持正常通氣功能，稱(chēng)為肌無(wú)力危象。引起肌無(wú)力危象的機(jī)制雖然不一樣，但其共同特征都是肌無(wú)力和呼吸功能障礙，所以，胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力術(shù)后危象的處理重點(diǎn)在于呼吸支持和排痰。呼吸機(jī)主要用于危象的治療。
　　1. 臨床資料：
　　1.1一般資料：我院1999～2003年收治的18例胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力行胸腺瘤切除病人中，術(shù)后有3例出現(xiàn)肌無(wú)力危象，均為成年男性患者，平均年齡34歲。在術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第一天出現(xiàn)肌無(wú)力危象。其中1例為肌無(wú)力性危象，另2例為反拗性危象。活體組織病理報(bào)告：兩例為胸腺惡性腫瘤，一例為胸腺良性增生。
　　1.2治療方法：術(shù)后病人經(jīng)藥物治療無(wú)效，出現(xiàn)呼吸肌衰竭，無(wú)法維持正常的通氣功能，而且血?dú)夥治霎惓；蛎}搏血氧飽和度（SpO2）無(wú)法維持在90%以上水平者，即行氣管插管或氣管切開(kāi)（三例患者最終都行氣管切開(kāi)），進(jìn)行呼吸機(jī)呼吸支持（采用德國(guó)Drager呼吸機(jī)，SIMV+PEEP+PVS模式，O2濃度30～40%，根據(jù)病人具體情況，隨時(shí)調(diào)整各有關(guān)呼吸參數(shù)），糾正通氣不足，保持血氧濃度，避免二氧化碳過(guò)度儲(chǔ)留；同時(shí)注意清理呼吸道分泌液，并保持呼吸道濕潤(rùn)和通暢；適時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，穩(wěn)定病人情緒；通過(guò)擴(kuò)容和使用血管活性藥物，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定。在呼吸機(jī)治療期間，應(yīng)積極治療原發(fā)病以及抗感染營(yíng)養(yǎng)支持等其他綜合治療。病人自主呼吸恢復(fù)后，通過(guò)調(diào)節(jié)SIMV頻率逐漸過(guò)渡，當(dāng)病人完全恢復(fù)正常自主呼吸，潮氣量和頻率在正常范圍內(nèi)，循環(huán)功能正常，清醒意識(shí)，可考慮脫離呼吸機(jī)。改用抗膽堿脂酶藥物維持肌力。
　　2. 結(jié)果
　　3例病人經(jīng)上述處理，維護(hù)了呼吸功能，保障了重要器官的生理需要，最終順利脫機(jī)，度過(guò)了危險(xiǎn)期，病人得以康復(fù)出院。三例患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間分別為4、6和9天不等。一年后隨訪，兩例惡性腫瘤患者分別于出院后5個(gè)月和10個(gè)月死于呼吸困難；良性的一例患者至此存活，無(wú)臨床癥狀。
　　3. 分析討論
　　MG危象是指患者本身病情加重或治療不當(dāng)引起咽喉肌和呼吸肌嚴(yán)重麻痹所致的呼吸困難狀態(tài)。胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力術(shù)后可發(fā)生MG危象，發(fā)生率為9.8～26.7%[3]。胸腺瘤術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)該考慮MG危象的可能。通過(guò)鑒別，診斷一般不困難。無(wú)論發(fā)生哪種類(lèi)型MG危象，都需及時(shí)進(jìn)行積極搶救治療，保障必要的通氣，維護(hù)機(jī)體的氧合。否則將危及生命。
　　我們通過(guò)對(duì)該組病人的治療，體會(huì)如下：
　　（1）術(shù)前已有呼吸困難的病人，術(shù)后應(yīng)暫時(shí)保留氣管導(dǎo)管。在術(shù)后早期階段，骨骼肌肌力通常都可有所恢復(fù)，但數(shù)小時(shí)后往往又減弱到無(wú)法維持基本通氣量。故術(shù)后保留氣管導(dǎo)管24～48h，以利于吸痰和保持呼吸道通暢，并為隨時(shí)輔助呼吸做好準(zhǔn)備[4]。早期拔除氣管導(dǎo)管，雖然可減少對(duì)病人的刺激，避免情緒波動(dòng)，同時(shí)減低因?qū)Ч艽碳ざ�產(chǎn)生的痰量，但有延誤搶救時(shí)機(jī)的危險(xiǎn)。
　　（2）術(shù)后病人如發(fā)生MG危象，經(jīng)藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及早應(yīng)用呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣，避免因缺氧導(dǎo)致心肝肺腦等重要器官的損傷和功能衰竭。有時(shí)，病人經(jīng)高濃度給氧，可勉強(qiáng)維持血氧濃度，但若潮氣量太小，仍然需要進(jìn)行呼吸機(jī)治療。因通氣不足，將導(dǎo)致二氧化碳大量?jī)?chǔ)留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。
　　（3）應(yīng)用呼吸機(jī)后，若病人無(wú)法耐受氣管導(dǎo)管，可以使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥處理。需要強(qiáng)調(diào)的是，不必顧慮應(yīng)用這些藥物會(huì)影響自主呼吸的恢復(fù)，除非病人已存在呼吸中樞受影響或抑制方面的疾患。否則，自主呼吸的恢復(fù)不會(huì)受藥物的影響，一旦藥物的作用消失，自主呼吸會(huì)自行恢復(fù)。況且接受呼吸機(jī)治療的病人，有呼吸機(jī)的支持，即使有短暫的呼吸抑制，也不會(huì)給病人帶來(lái)危害[5]。合理地、不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用這些藥物，可穩(wěn)定病人情緒，減慢心率，降低機(jī)體氧耗及減輕心臟負(fù)擔(dān)，維持循環(huán)穩(wěn)定。
　　（4）及時(shí)調(diào)整呼吸模式和呼吸參數(shù)，減少呼吸治療的并發(fā)癥。呼吸機(jī)壓力支持功能的應(yīng)用，可減少呼吸肌群做功，使呼吸肌得以休息，對(duì)呼吸肌力的恢復(fù)很有利，值得推介。另外，MG危象病人呼吸功能變化較快，應(yīng)適時(shí)調(diào)整，使之與生理需要相適應(yīng)，在達(dá)到呼吸治療的同時(shí)，為脫機(jī)做準(zhǔn)備。
　　（5）要十分重視痰液的清理排除，排痰是呼吸治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。清除痰液能使氣道通暢并改善呼吸，避免或加重肺部感染。同時(shí)要保持氣道的濕化，長(zhǎng)期呼吸機(jī)治療會(huì)帶走大量的水分，使得氣道干燥，不利于痰液的排出。冬天應(yīng)加溫濕化，減少氣道刺激和熱量散失。
　　（6）呼吸機(jī)治療期間，暫停抗膽堿脂酶藥物的使用。停用抗膽堿脂酶藥物一段時(shí)間后，病人可保持或改善對(duì)該類(lèi)藥物的反應(yīng)性。
　　
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　（1）黃宇光主編高級(jí)醫(yī)師案頭叢書(shū)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2000：221
　　（2）常敬賢重癥肌無(wú)力病人麻醉教訓(xùn)人民衛(wèi)生出版社2001，10：265
　　（3）王世泉主編麻醉意外人民衛(wèi)生出版社2001，10：264-266
　　（4）常敬賢重癥肌無(wú)力病人麻醉教訓(xùn)人民衛(wèi)生出版社2001，10：265
　　（5）宋志芳主編現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)人民軍醫(yī)出版社2002，5：197