摘要總結多年臨床資料，分析發現有相當大比例的小兒意外傷害，常表現為致傷原因十分隱匿，癥狀復雜而無特異性。急診入院時難于及時明確診斷。本文提醒兒科醫生，必須把小兒意外傷害作為一大類疾病來研究，既要研究搶救技術，又要研究其流行病學狀況`危險因素識別.報告系統和控制措施。在臨床上及時識別該類患兒，減少小兒意外傷害的死亡率。
　　關鍵詞：小兒，隱匿性，意外傷害
　　
　　一般情況下，意外傷害指突然發生的事件對人體造成的損傷。以往文獻將意外傷害的原因多包括為家庭中毒.窒息.溺水.交通事故.燒傷.燙傷等六大類原因。臨床上往往原因明確，診斷當然也不困難。人們注意的焦點常集中在怎樣治療和康復上。然而，多年的兒科臨床實踐告訴我們，在小兒這個特殊的群體中，往往存在一類意外傷害的患者，他們無法陳訴明確的致傷原因，照一般的常規思維無法判斷他們是意外傷害，我們就暫且稱之為小兒隱匿性意外傷害。
　　本院是二級甲等市級醫院，是本地的兒童醫療中心，近三年中，共收住意外傷害的小患者86例，其中有19例（22%），年齡集中在5歲以下，在進院時基本上是不明原因的，根本無法詢問到準確的病史，無特殊的體征，只有在千方百計.反反復復啟發下，知情者才提供了院前病史。醫生盡可能細致地體格檢查，有時甚至會配合大范圍的輔助檢查進行篩查，才得出結論，證實患兒原是一種意外傷害。我們感覺到，該類意外傷害，有別于以往文獻報道統稱的意外傷害，故作一特別報道，引起同道們的重視。
　　典型病例分析
　　例1男27天患兒于進食后不久即出現煩燥.氣促.鼻搧.面色青.吐少量泡沬.尿量減少。查體：體溫39℃，心率150次/分，呼吸60次/分，前囟門平，面色灰，口周紺，兩肺満布濕羅音。診斷為“新生兒肺炎伴心功能不全”收住，經抗感染治療及強心.利尿.血管活性藥物治療，癥狀不緩。進一步檢查發現患兒兩眼瞳孔呈針尖大小，隨懷疑有有機磷農藥中毒的可能。后抽血檢測血清膽堿酯酶。發現其活力下降到正常的20%。再反復詢問病史，其祖母才訴說她在喂患兒進食前，用手接觸過播撒農藥的草，而喂前未洗手，且是直接用手指喂患兒的。
　　例2男23個月進院時表現為不語.兩眼發直園睜.不愿和任何人交流。查體發現神志淡漠.反應遲鈍.面色青灰.全身蒼白.四肢發冷.瞳孔等大等園. 光反射存在，頚軟，無抵抗，呼吸42次/分，規則無暫停，兩肺呼吸音清，心率100次/分，律齊,心音有力，無雜音，腹平軟，神經系統檢查無異常，用鈍器刺患兒的皮膚，有輕度的反應，用針刺患兒皮膚，有些抵抗，但無尖叫和避讓。兒科急診醫生囑查血清血糖值，發現僅有1.5mmol/L明顯的低血糖，經緊急補充高糖后癥狀好轉。到此時，患兒鄰居才恍然醒悟，補充說患兒曾和其他小兒一起玩一種小藥片，再追問這藥片的主人，原來它是一種降糖的藥，說明患兒肯定是誤服了這種藥，而導致了低血糖昏迷。
　　討論1
　　在通常的醫療文獻中，中毒屬兒童意外傷害的一大類，但研究的常是治療方案及搶救措施，對于怎樣發現中毒的途徑少有人討論。然而正是由于中毒途徑的隱匿，常常給診斷帶來困難，讓治療失去時機。例1中，一個27天的新生兒，.由于家屬的過失，由這種奇特的途徑導致有機磷農藥中毒，臨床實屬罕見。例2為醫院中常見的誤服藥物的病例，但由于患兒本身不能自訴中毒的過程，而活動范圍又超出了大人的視線，誤服病史就不能及時明確地反映，給診斷帶來困難，如此“隱匿性意外傷害”，必須靠兒科急診醫生的細心.耐心，反復詢問病史，不厭其煩地重復作體格檢查，從患兒家屬支離破碎的陳述中，分析有用的資料，在患兒病情的動態變化中及時捕捉有價值的體征。從而作出準確的診斷，提出正確的治療方案，挽救患兒的生命。
　　例3患兒男5歲自訴咽痛五天，偶伴有輕度的咳嗽，近日厭食，流涎加劇。入院前患兒在當地診斷為“急性扁桃體炎”，用青霉素靜脈滴注，但癥狀不好轉。數日后出現發熱，體溫達39度，入本院時體檢發現咽部粘膜有一發亮的金屬針樣異物，局痳后在直視下取出一1.5公分長的細鋼絲。同時繼續給予抗感染治療，一周后，痊愈出院。
　　例4患兒女3周歲患兒因最近十天來，在活動后有吵鬧不安而來院作檢查，患兒家屬堅決否認有外傷史。查體發現：神清。精神好，各種生命體征正常，心臟.兩肺檢查正常，腹部未發現異常，最后暴露全身檢查，才發現在活動右臂時患兒表現為較為明顯的反抗狀態，隨即仔細檢查右臂局部，發現右肘關節背側有一小出血斑點，壓迫局部有壓痛反應，攝X片發現肱骨下端青枝骨折。
　　討論2
　　咽部異物往往有一個異物吸入史或進食時嗆咳或疼痛史，但例3患兒及家長提供的病史均是正常的進食史，但就在這正常的進食中，卻吞下了異物，出人意料。例4患兒家長強烈否認有外傷史，患兒恰恰是由外傷導致了典型的兒童中多發的青枝型骨折。咽部異物和兒童的青枝骨折均屬典型意外傷害所致，但卻都在數日后才作出準確的診斷，險些釀成大禍或造成嚴重的后遺癥。其原因都是因為造成意外傷害的病因的“隱匿性”所致。
　　臨床體會
　　少年兒童是人一生中生命力最強.健康問題最少的階段，但卻是意外傷害的多發年齡段，而且意外傷害的原因可以十分隱匿。據最新研究顯示。全世界每年有100多萬14歲以下的兒童死于意外傷害，在中國意外傷害占兒童死亡原因總數的26.1%，而且，這個數字還在以每年7%－10%的速度快速增加。（1）
　　作為一名兒科醫生，面對的是一個特殊的患者群體，他們一旦發生意外傷害，常常病因十分隱匿，故不能守著老傳統，只局限于對小兒意外傷害的治療作研究，更不能只在知道發生了意外事故才在診斷小兒急診時想到還有意外傷害的可能，而要主動地仔細詢問可能的隱匿病史，認真細心地體格檢查，及時發現問題，及早作出診斷。在這還要注意在小兒意外傷害的診治中，必須考慮一些社會因素，如小兒看護人員的有意隱瞞實情，會直接影響醫生的判斷。因此，如要做一名高明的兒科大夫須要將小兒的意外傷害，看成是一大類疾病甚至是社會問題來研究，深入探討那些對小兒易造成意外傷害，而途徑又十分隱匿的因素，把預防和臨床結合起來，既研究搶救技術，又研究小兒意外損傷的流行病學狀況.危險因素識別.報告系統和控制措施。并力排干擾我們診治的社會因素。為這類特殊患兒造福。