視網(wǎng)膜色素變性是一種病因不明致盲性眼底疾病。有些已被證實(shí)發(fā)病與遺傳有關(guān)，遺傳方式主要有三種：常染色體顯性遺傳約占遺傳型視網(wǎng)膜色素變性的 30-40%，多在 50 歲之后發(fā)病;常染色體隱形遺傳約占 50-60%，通常在 10 歲以前發(fā)病;性染色體連鎖顯性和隱形遺傳約占 5-15%[1]，一般最早 10 歲之前發(fā)病、此后癥狀逐年進(jìn)展 [2]。另外接近 1/3 患者為散發(fā)。隨著對(duì)基因進(jìn)一步研究，更多的致病基因被找出，目前已經(jīng)確定數(shù)十個(gè)與 RP 相關(guān)的基因位點(diǎn)，ARRP 相關(guān)的最多 [3]。無論哪種基因異常，感光細(xì)胞的凋亡是其基本的病理狀態(tài) [4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界 RP 發(fā)病率約為 1/5000~1/3000[5]，據(jù)估計(jì)目前全球已有患者約 200 萬人 [6]。RP 雖無確切療效的治療，但近年來中西醫(yī)對(duì) RP 的治療仍然取得了一定的成果，現(xiàn)將視網(wǎng)膜色素變性的中西醫(yī)治療研究概況做一綜述。

　　1 西醫(yī)治療研究

　　1.1 藥物治療有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞自毀 (apoptosis) 或程序化細(xì)胞死亡 (programmed cell death) 是不同遺傳病因經(jīng)各種病理機(jī)制最后導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性及感光細(xì)胞死亡的共同病理學(xué)基礎(chǔ) [7]。那么理論上可以通過阻斷此共同通路來治療 RP，已進(jìn)行的研究有：抑制凋亡基因和多種生長因子延緩感光細(xì)胞的凋亡。近幾年國外大量研究了促細(xì)胞生成因子對(duì)視網(wǎng)膜色素變性的治療。促細(xì)胞生成因子包括生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子及細(xì)胞分裂素等。RP 動(dòng)物模型及視網(wǎng)膜光損傷的研究顯示視網(wǎng)膜下或玻璃體內(nèi)注射促細(xì)胞生成因子 , 能延緩甚至阻止感光細(xì)胞變性和死亡的發(fā)生 [8]，這些因子的促細(xì)胞生存功能是較廣泛而非特異的 , 其作用可能是干擾導(dǎo)致感光細(xì)胞死亡的細(xì)胞自毀機(jī)制產(chǎn)生。目前堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)是公認(rèn)的光感受器存活因子，它能挽救光感受器的變性，恢復(fù)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(retinal pigment epithelium，RPE)吞噬功能而治療 RP。此外，由于生長因子吸收難，維持時(shí)間短，在某些條件下會(huì)發(fā)生感染、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜血管增生、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，因此多與基因治療結(jié)合使用。目前基因、細(xì)胞因子治療尚處于基礎(chǔ)研究階段，有待于臨床試驗(yàn)性研究進(jìn)一步探索證實(shí)。

　　另 外 有 研 究 發(fā) 現(xiàn) 維 生 素 A、牛 磺 酸 和 二 十 二 碳 六 烯 酸 (docosahexaenoic acid，DHA) 對(duì) RP 有一定的防治作用。維生素 A、牛磺酸和 DHA 是合成 RPE 和感光細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和功能必不可少的物質(zhì)，并且維持正常光電轉(zhuǎn)化反應(yīng)。Berson 等 [9] 對(duì)一組年齡在 18~ 49 歲不同性別及不同遺傳型的 RP 患者進(jìn)行維生素 A 治療后發(fā)現(xiàn)大劑量維生素 A 可延緩 RP 病程進(jìn)展。Wetzel 等 [10] 研究發(fā)現(xiàn)： RP 患者血中 DHA 下降幅度與病變嚴(yán)重程度呈正比。且國外已有 RP 患者服用 DHA 的方法來治療，但視功能改善的客觀性資料報(bào)道較少。

　　1.2 基因治療

　　RP 具有典型的遺傳異質(zhì)性，目前已分離出的多種致病基因，遺傳方式不同，基因異常也各異，因此可考慮針對(duì)病因分別補(bǔ)充缺失的基因或清除異常的基因。基因治療的途徑是采用不同的病毒或非病毒作為載體，使目的基因在視網(wǎng)膜組織內(nèi)較穩(wěn)定而長期的表達(dá)。病毒類載體：主要包括單純皰疹型病毒 (herpes simplex virus，HSV-1) 載 體、腺 病 毒 (adenovirus，AV) 載 體、腺 相 關(guān) 病 毒 (adeno -associated virus，AAV) 載體及人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV) 載體等，病毒類載體總體特點(diǎn)為轉(zhuǎn)移目的基因的效率高，使目的基因的表達(dá)時(shí)間長，但對(duì)攜帶基因有大小限制，且病毒載體有一定的免疫原性，其安全性無保障。非病毒類載體：主要包括 DNA 納米粒、脂質(zhì)體載體和陽離子聚合物型載體等。非病毒載體相對(duì)較安全，對(duì)攜帶基因的大小無要求，但對(duì)目的基因的轉(zhuǎn)移效率低。高俊彥、李明等 [11] 運(yùn)用生長相關(guān)蛋白 43 慢病毒載體轉(zhuǎn)染脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞注射到實(shí)驗(yàn)組老鼠視網(wǎng)膜下腔，對(duì)照組老鼠注射脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生長相關(guān)蛋白 43 基因修飾的脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，對(duì)視網(wǎng)膜色素變性大鼠模型視網(wǎng)膜具有保護(hù)作用。

　　1.3 手術(shù)治療 RP 是以進(jìn)行性感光細(xì)胞凋亡和色素上皮功能喪失為共同表現(xiàn)的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病。RP 的手術(shù)治療主要為移植治療，包括感光細(xì)胞移植、色素上皮移植、胚胎視網(wǎng)膜移植、視網(wǎng)膜假體移植與視網(wǎng)膜組織塊移植等方法。視網(wǎng)膜移植技術(shù)仍在實(shí)驗(yàn)研究階段，近年來曾有人用 14-18 周齡的人胚胎視網(wǎng)膜制成勻漿，植入 RP 患者的視網(wǎng)膜下腔，在移植后 12-24 個(gè)月的觀察表明，患者眼內(nèi)未出現(xiàn)任何炎癥、感染及免疫排斥反應(yīng)，但經(jīng)過 5-40 個(gè)月的連續(xù)觀察視力未見改善。Wang 等 [12] 將 E2J 小鼠胚胎干細(xì)胞分化的類色素上皮細(xì)胞移植到出生 5d 的 RPE65 小鼠視網(wǎng)膜下，觀察 7 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其可以恢復(fù)小鼠的視覺功能，但也存在視網(wǎng)膜脫離、腫瘤等并發(fā)癥。朱衛(wèi)星等 [13] 將 78 例原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者分為 2 組，觀察組 39 例采用微血管移植術(shù)聯(lián)合中醫(yī)綜合治療，對(duì)照組 39 例單純采用中醫(yī)治療，觀察 2 組患者治療 12 個(gè)月后視力、視野及視網(wǎng)膜電圖的變化。結(jié)論：微血管移植術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性有助于提升視力，改善視功能。另外溫焱等 [14] 采用上直肌分流埋藏術(shù)治療 RP49 例 89 眼，結(jié)果 53 眼視野有不同程度的改善。

　　2 中醫(yī)治療研究

　　中醫(yī)對(duì) RP 早有記載，首見于隋代·巢元方的《諸病源候論·雀目候》謂：“人有晝而睛明，至瞑則不見物，世謂之雀目，言其如雀鳥，瞑便無所謂也。”故后人把 RP 稱為“高風(fēng)雀目”。《審視瑤函》作者傅仁字描述本病為：“高風(fēng)障。至晚不明，至?xí)詮?fù)明也。蓋元陽不足之病。”他們都認(rèn)為 RP 主要 I 癥狀之一為夜盲。所以近代有人把 RP 稱為夜盲癥。《沈氏尊生書》對(duì)本病的病因病機(jī)及其預(yù)后也作了詳細(xì)的報(bào)道：“雀目者，日落即不見物也，此由肝虛血少?，有初時(shí)好眼，患成雀目者，而亦有生成如此，并由父母遺體，日落即不見物，不必治，治亦無效”。古今醫(yī)家多認(rèn)為先天稟賦不足、肝腎脾虛血滯，血脈枯澀，脈道不通所致，治療上應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、活血化瘀為主進(jìn)行辨證論治。

　　2.1 中藥治療羅曉欽，周振峰等 [15] 運(yùn)用明目地黃湯治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性 56 例，治療組與對(duì)照組，各 28 例，兩組分別予明目地黃湯(熟地黃、生地黃、山茱萸各 15g，澤瀉、丹皮、茯神、柴胡各 8g，夜明砂、山藥、當(dāng)歸、丹參、牛膝各 10g。)和維生素 B1、維生素 A 和復(fù)方蘆丁 C 治療，治療 3 個(gè)療程共 90 天后觀察患者治療前后視力、視野及綜合療效。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王克年等 [16] 運(yùn)用駐景丸治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性 45 例，治療組 20 例與對(duì)照組 25 例，兩組分別給與駐景丸(菟絲子、櫧實(shí)子、豬肝粉各 300g，茺蔚子、枸杞、木瓜、黑豆各150g，雞內(nèi)金 120g、河車粉 120g，郁金、生三七粉、五味子各 100g。混合研磨成細(xì)粉，每日煎服 30g。)和維生素 B1、復(fù)方蘆丁 C 治療，治療 30 天后觀察兩組的療效，結(jié)果，觀察組總有效率為 92.0%，對(duì)照組總有效率為 65.0%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。梁麗娜等 [17] 研究補(bǔ)腎益精方對(duì)先天性視網(wǎng)膜色素變性R CS 大鼠感光細(xì)胞凋亡的抑制作用，結(jié)論：補(bǔ)腎益精方對(duì)R CS 大鼠感光細(xì)胞凋亡有明顯的抑制作用，其作用機(jī)制可能與補(bǔ)腎益精方，促進(jìn)視網(wǎng)膜分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子有關(guān)。李傳課等 [18] 采用滋陰明目丸，治療肝腎陰虛視網(wǎng)膜色素變性、劉昳 [19] 等采用銀杏明目方治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性、于來榮 [20] 等采用益肝滋腎湯治療視網(wǎng)膜色素變性均取得了一定的療效。分析上述所使用的中藥方劑發(fā)現(xiàn)，方劑中主要使用的多為補(bǔ)益肝腎、活血化瘀的中藥，基本針對(duì)了前文所述 RP 的中醫(yī)病機(jī)。

　　2.2 針灸治療針灸治療 RP 的主要以辯證選穴和經(jīng)驗(yàn)選穴為主，常用穴多在眼眶周圍如(睛明、球后、上明、攢竹、承泣等 [21-24])。徐紅等 [25] 采用針刺治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性 26 例 51 眼，操作時(shí)主穴取新明 1、球后、上健明 , 配穴取新明 2、翳明，并同時(shí)配合皮膚針及耳穴壓貼治療。治療 3 個(gè)月后總有效率為 69.6%，患者基礎(chǔ)視力與療效評(píng)定呈正相關(guān)性 (P<0.05)。趙耀東等 [26] 采用鄭魁山治療眼病的經(jīng)驗(yàn)針刺方法“二龍戲珠”法治療本病，兩組穴位一致，3 個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)“二龍戲珠”針刺組提升患者視力及視野的效果較好。在進(jìn)行針刺前需先辯證再選穴，對(duì)于腎陽不足者，治療時(shí)應(yīng)采用溫陽補(bǔ)腎的治療原則，針刺時(shí)多取精明、承泣、腎腧、脾腧、命門等穴。肝腎陰虛者，應(yīng)采用滋補(bǔ)肝腎、開竅明目的治療原則，針刺時(shí)多取精明、承泣、腎腧、肝腧、太溪、行間等穴。脾胃虛弱者，采用健脾益氣，通竅明目的治療原則，選取精明、承泣、脾腧、足三里等穴。辯證準(zhǔn)確是療效保證的前提。

　　2.3 中藥結(jié)合針刺治療有研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⒂弥委熭^單純中藥治療或者針刺治療的療效顯著。孫河等 [27] 采用針?biāo)幉⒂弥委熞暰W(wǎng)膜色素變性，共研究 62 例 124 只眼，隨機(jī)分為 3 組，針?biāo)幉⒂茂煼�為�?shí)驗(yàn)組、中藥療法為對(duì)照組 1、針刺療法為對(duì)照組 2，治療 60 天后觀察患者的視力、視野等情況，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于兩個(gè)對(duì)照組。寧云紅等 [28] 對(duì) 30 例患者采用針?biāo)幒现危�觀察治療前后視力、視野、視網(wǎng)膜電流圖等指標(biāo)，方法：針刺攢竹、魚腰、絲竹空、睛明、球后、太陽、足三里、三陰交等穴位，同時(shí)口服色素變性方(黃芪 20g，黨參 15g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，熟地黃 10g，川芎 15g，丹參 10g，當(dāng)歸 10g，枸杞子 15g，菟絲子 10g)，日 1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服，14d 為 1 療程。治療結(jié)束后總有效率 88.3%，視力、視野等情況均有所改善。近年來諸多理論和實(shí)驗(yàn)研究充分說明視網(wǎng)膜色素變性的基本病機(jī)是虛中夾瘀 , 符合中醫(yī)學(xué)內(nèi)障多虛、久病多虛、久病多郁、久病多瘀的觀點(diǎn) , 并確定基本治則為補(bǔ)虛去瘀、活血明目。針?biāo)幉⒂茂煼�能起到補(bǔ)益肝腎、疏通眼絡(luò)、通竅明目的作用 , 與上述治療原則相吻合。

　　3 中西醫(yī)結(jié)合治療研究

　　3.1 中藥聯(lián)合西藥治療石彩霞 [29] 隨機(jī)將 80 例本病患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各 40 例，對(duì) 照 組 使 用 維 生 素 A、維 生 素 B1、復(fù) 方 蘆 丁 C 等 治 療，實(shí) 驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上家用復(fù)方血栓通膠囊(主要成分有三七、黃芪、丹參、玄參)，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率 95.24%，對(duì)照組總有效率 85.51，兩組差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。孫艷等 [30] 采用三種不同的方案治療各 10 例 RP 患者，第一組給與單純西藥治療，第二組單純中藥治療，第三組中西藥聯(lián)合治療，結(jié)果：第一組有效率 53.0%，第二組有效率 56.3%，第三組有效率 84.0%。得出中西藥聯(lián)合治療效果更好。姚亦 偉等 [21] 運(yùn)用針刺燒山火法并配合中藥治療視網(wǎng)膜色素變性，總有效率 69.01%，療效可靠。

　　3.2 中藥聯(lián)合手術(shù)治療張素紅等 [31] 研究銀杏葉提取物聯(lián)合直肌鞏膜深層埋藏術(shù)治療視網(wǎng)膜色素變性的療效情況，共研究 60 例本病，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各 30 例，觀察組使用銀杏葉提取物聯(lián)合直肌鞏膜深層埋藏術(shù)，另外一組單純使用銀杏葉提取物，隨訪 1-3 年。結(jié)果：對(duì)照組總有效率 45%，觀察組總有效率 75%。張曉利等 [32] 對(duì) RP 行睫狀前動(dòng)脈 - 脈絡(luò)膜血管吻合術(shù)，術(shù)前術(shù)后使用活血化瘀的中藥及西醫(yī)營養(yǎng)因子，取得了較好療效。朱衛(wèi)星等 [13] 對(duì) 39 例 RP 進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，給與血管擴(kuò)張劑與神經(jīng)營養(yǎng)劑及石斛夜光丸，并行微血管移植術(shù)，總有效率 72%。劉鋒祥 [33] 對(duì)雙眼均采用鞏膜板層部分直肌移植術(shù)的 25 例 RP 術(shù)后患者使用中藥復(fù)明方，均取得了較好的療效。

　　3.3 中西醫(yī)結(jié)合綜合治療李鑫玉等 [34] 辯證后采用溫補(bǔ)腎陽、滋陰壯水，補(bǔ)肝益腎和腎陽益氣四種治療原則選方，配合西藥煙酸改善微循環(huán)，再加針刺治療 RP，取得了較好的療效。武曉燕等 [35] 采用 4+1 療法(血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、中藥、針刺配合卡波金吸入)，分階段觀察患者全身及眼部癥狀，療效客觀，治療前后差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　4 總結(jié)

　　視網(wǎng)膜色素變性是眼科臨床常見的難治性致盲性眼底病，可見于各年齡段，發(fā)病隱匿，自覺癥狀不明顯，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已到中后期。RP 治療是眼科難題之一。以往治療手段單一，且療效欠佳，隨著醫(yī)學(xué)的不斷研究發(fā)展，目前已取得了一定的成果，尤其是中醫(yī)治療 RP 方面。但目前，無論中西醫(yī)均無法逆轉(zhuǎn)疾病的轉(zhuǎn)歸，只能延緩視力及視野等癥狀的進(jìn)展。感光細(xì)胞凋亡及色素上皮功能的喪失是 RP 的病理基礎(chǔ)，中醫(yī)方面主要表現(xiàn)在先天稟賦不足、肝腎虧虛，脾虛氣弱及氣滯血瘀，筆者查閱諸多相關(guān)治療 RP 的文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)無論中西醫(yī)治療，均表現(xiàn)在“補(bǔ)”與“通”。在西醫(yī)治療中，無論手術(shù)或藥物治療，均體現(xiàn)在改善眼底微循環(huán)和營養(yǎng)支持治療(血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、維生素等)。中醫(yī)治療中，無論中藥或針刺治療，均主要通過活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎等原則治療。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療成為 RP 治療的特色手段，且取得了較滿意的療效。視網(wǎng)膜移植和基因治療理論上可以徹底治愈視網(wǎng)膜色素變性，但是目前尚處于實(shí)驗(yàn)階段，且具有諸多待解決的問題。目前中西醫(yī)結(jié)合治療已成為 RP 治療的發(fā)展趨勢(shì)，至少在視網(wǎng)膜移植及基因治療取得滿意的成果前，中西醫(yī)治療將成為治療 RP 的主要手段。因此我輩應(yīng)繼續(xù)進(jìn)一步研究 RP 的中西醫(yī)結(jié)合治療，研究中盡量多采取樣本，嚴(yán)格的設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，從而提供更加可靠的循證數(shù)據(jù)。

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　　《視網(wǎng)膜色素變性的中西醫(yī)治療研究概況》來源《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》，作者：方勝 ，易昀敏。