治療直腸癌的最有效最直接的辦法就是手術(shù)治療，而盆腔內(nèi)直腸與直腸周圍組織結(jié)構(gòu)之間有著密切的關(guān)系，在手術(shù)過(guò)程中尤其需要注意，本文就對(duì)盆腔內(nèi)直腸與直腸周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系在手術(shù)中的重要意義進(jìn)行探討。

　　《結(jié)直腸肛門(mén)外科》刊期由季刊更為雙月刊。是由廣西省衛(wèi)生廳主管，廣西醫(yī)科大學(xué)主辦，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院承辦，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組的專業(yè)性期刊，雜志編輯委員會(huì)由全國(guó)著名的結(jié)直腸肛門(mén)病外科學(xué)專家組成。本刊理論與實(shí)用并舉，主要反映結(jié)直腸肛門(mén)病外科臨床領(lǐng)域在國(guó)內(nèi)外取得的新進(jìn)展、新技術(shù)、新方法、傳遞研究成果和理論知識(shí)。讀者對(duì)象為從事結(jié)直腸肛門(mén)病外科各級(jí)臨床、科研、教學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者、地(市)縣級(jí)醫(yī)院及廠礦醫(yī)院的普外科醫(yī)師。

　　明確盆腔內(nèi)直腸與直腸周圍組織結(jié)構(gòu)之間的解剖毗鄰關(guān)系，為合理化手術(shù)平面的設(shè)計(jì)奠定基礎(chǔ)。方法 斷層解剖1例尸體骨盆，觀察不同層面上直腸與周圍臟器關(guān)系。結(jié)果 直腸、直腸系膜與周圍的組織結(jié)構(gòu)如膀胱、前列腺、精囊腺以及盆自主神經(jīng)等都存在著明確的組織間隙。結(jié)論 直腸癌手術(shù)時(shí)只要沿著正確的手術(shù)層面進(jìn)行，不但能夠降低局部的復(fù)發(fā)率，而且能夠最大限度地改善病人手術(shù)后的生活質(zhì)量。

　　當(dāng)代直腸癌的治療已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，除了腫瘤的根治，同時(shí)應(yīng)最大限度地改善病人手術(shù)后的生命質(zhì)量，即降低手術(shù)后局部復(fù)發(fā)，改善病人的排尿和排便功能以及性功能，提高手術(shù)的治愈率，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這種理念的更新促使我們?cè)谑中g(shù)設(shè)計(jì)方面應(yīng)做到更加合理。本研究通過(guò)對(duì)1例國(guó)人成年尸體骨盆斷層解剖，以闡明盆腔臟器之間毗鄰關(guān)系，為合理化手術(shù)平面設(shè)計(jì)奠定基礎(chǔ)。

　　1 材料和方法

　　國(guó)人成年男尸，身高178 cm，40 g/L甲醛溶液固定后，取整個(gè)骨盆，冷凍后，每隔1 cm用電鋸進(jìn)行橫截面離斷，斷面可清晰顯示腸管、系膜、血管、筋膜等重要臟器結(jié)構(gòu)和相互的毗鄰關(guān)系，觀察不同層面臟器走行。

　　2 結(jié)果

　　2.1 直腸系膜 直腸周圍脂肪的后方、盆壁的前方存在一個(gè)直腸后間隙，這個(gè)間隙在盆內(nèi)筋膜的兩層之間:即后壁 的壁層筋膜和前壁的臟層筋膜，兩層筋膜彼此通過(guò)一層疏松的結(jié)締組織相連。臟層筋膜所包繞的直腸周圍的脂肪組織被稱為直腸系膜。在第2、3骶椎水平面，直腸系膜相對(duì)窄薄，大體呈倒三角形，臟層筋膜和壁層筋膜間隙較為疏松。在第5骶椎水平面，直腸系膜較為肥厚，呈倒梯形，臟層筋膜與壁層筋膜之間存在著明顯的組織間隙。在精囊腺水平面，直腸系膜逐漸變得窄薄，呈倒梯形，臟層筋膜與壁層筋膜間隙清楚。在前列腺水平面，直腸系膜更為窄薄，呈倒三角形，臟層筋膜與壁層筋膜間隙致密。直腸系膜總體上是一個(gè)上下窄薄、中間肥厚的組織結(jié)構(gòu)。見(jiàn)圖 1～4。

　　2.2 腹下神經(jīng) 在第2、3骶椎水平及第5骶椎水平，兩側(cè)的腹下神經(jīng)走行在直腸系膜的側(cè)后方，臟層筋膜的前方，由上到下逐漸變細(xì)，發(fā)出分支支配周圍的臟器組織;在第5骶椎水平，腹下神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)在盆壁的側(cè)方一起構(gòu)成盆叢。見(jiàn)圖1、2。

　　2.3 盆叢 在精囊腺水平，盆叢是由兩側(cè)的腹下神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成，在大體標(biāo)本上很難辨別，與直腸側(cè)韌帶大約在同一水平面上，關(guān)系密切。

　　2.4 骶前靜脈叢 位于骶前筋膜與骶骨之間，在第2、3骶椎水平骶前靜脈叢血管豐富，組織相對(duì)較厚;在第5骶椎及尾骨水平骶前靜脈叢血管逐漸變得稀疏，組織致密。見(jiàn)圖1～4。

　　2.5 前列腺、精囊腺 前列腺、精囊腺及膀胱后面與直腸之間存在一堅(jiān)韌筋膜(DENOVILLIERS筋膜)，上起自直腸膀胱陷凹，下連會(huì)陰中心腱，兩側(cè)與直腸系膜融合，將直腸與前列腺間隙分成前后兩部分，前部分結(jié)構(gòu)致密，后部分較疏松。

　　3 討論

　　隨著人們生活水平的提高，直腸癌的治療理念已從單一的“癌腫根除，挽救生命”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;根除癌腫，改善生活質(zhì)量”的雙重標(biāo)準(zhǔn)[1]，但目前直腸癌特別是中低位直腸癌術(shù)后仍存在較高的腫瘤局部復(fù)發(fā)以及泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率，這主要與手術(shù)層面的選擇有關(guān)。手術(shù)層面指手術(shù)過(guò)程中術(shù)者所在的層面，沿著這個(gè)層面進(jìn)行手術(shù)，不但能減少出血，而且能夠減少對(duì)周圍組織的損傷。通過(guò)近年來(lái)臨床解剖及病理學(xué)的研究，直腸癌手術(shù)也存在一個(gè)手術(shù)層面的問(wèn)題，需要我們?nèi)フ�確地認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)主張直腸腫瘤遠(yuǎn)端的切除距離大于5 cm，同時(shí)強(qiáng)調(diào)側(cè)方淋巴結(jié)清掃，以盡可能降低局部的復(fù)發(fā)率。但是近年來(lái)臨床病理學(xué)研究表明，直腸癌遠(yuǎn)端浸潤(rùn)范圍絕大多數(shù)局限于2 cm以內(nèi)，直腸癌的淋巴引流以上方為主，尤其是腹膜反折以上的癌腫極少向側(cè)方和下方逆行擴(kuò)散[2]。

　　因此，直腸癌遠(yuǎn)端浸潤(rùn)、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非是傳統(tǒng)的直腸癌低位前切除和腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高的關(guān)鍵因素。1982年HEALD等[3]首次報(bào)道了6例全直腸系膜切除病理學(xué)的研究結(jié)果，其中直腸系膜中有癌灶者5例，有癌灶擴(kuò)散而無(wú)淋巴結(jié)侵犯者2例，從而提出即使淋巴結(jié)未受侵犯，直腸系膜內(nèi)仍有隱藏著的腺癌細(xì)胞巢。如果手術(shù)操作在直腸系膜內(nèi)進(jìn)行時(shí)，可引起癌腫的擴(kuò)散，而直腸系膜切除不全更易造成腫瘤病灶的殘留，成為日后局部復(fù)發(fā)的禍根。HEALD根據(jù)他的研究結(jié)果提出了直腸系膜全切除術(shù)對(duì)降低局部復(fù)發(fā)的重要性。由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高主要是由于術(shù)者對(duì)直腸周圍 的解剖結(jié)構(gòu)層次不清楚，手術(shù)時(shí)用手指鈍性分離直腸，這種分離常在直腸骶骨筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行，如果筋膜鈍性撕破，容易引起骶前大出血。為避免損傷骶前靜脈，術(shù)者會(huì)自然將手向前移，這樣不可避免進(jìn)入直腸系膜，使得直腸系膜遠(yuǎn)端切除不干凈，從而成為直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高的關(guān)鍵因素。

　　在解剖學(xué)上腹膜反折以下是沒(méi)有系膜存在的，HEAKD提出的直腸系膜指的是臟層盆腔筋膜所包繞的直腸周圍的脂肪、血管、淋巴管組織，是直腸癌手術(shù)中必須切除的部分。在本研究中通過(guò)對(duì)1例尸體骨盆的斷層解剖可以看到，直腸系膜實(shí)際上是一個(gè)兩頭窄薄、中間肥厚呈紡錘形的結(jié)構(gòu)，在直腸系膜后方是一個(gè)潛在的間隙，是由盆內(nèi)筋膜臟層、壁層反折形成;臟層筋膜被覆盆腔臟器，壁層筋膜覆蓋骨盆盆壁，緊貼在骶骨骨膜表面的壁層筋膜稱為骶前筋膜(WALDER筋膜);在每個(gè)層面上，盆內(nèi)筋膜的臟層與壁層都存在一個(gè)明確的組織間隙。因此，我們?cè)谥蹦c癌手術(shù)中所選擇的手術(shù)層面就是要在這個(gè)間隙內(nèi)進(jìn)行銳性分離，這樣不但可以將直腸系膜完整地切除，減少直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，而且可以避免損傷骶前靜脈。此外，通過(guò)本例尸體骨盆的斷面解剖可以看到，在精囊腺水平以上直腸后方直腸系膜比較肥厚，腫瘤如果位于直腸后壁相對(duì)不容易侵犯周圍的臟器，分期偏早，容易進(jìn)行根治性切除;但是對(duì)于一些位于精囊腺水平以下低位直腸癌，由于直腸后方系膜逐漸變得菲薄，腫瘤很容易侵犯后方臟器導(dǎo)致不能進(jìn)行根治性切除。同樣，如果腫瘤位于直腸前壁，由于直腸與前列腺、膀胱及精囊腺間僅存在一層DE-NOVILLIERS筋膜，因此很容易侵犯直腸前方臟器，導(dǎo)致術(shù)中難以進(jìn)行根治性切除。傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)雖然強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)端腸管的切除距離及側(cè)方淋巴結(jié)的擴(kuò)大清掃，但是并沒(méi)有明顯降低局部復(fù)發(fā)率，反而導(dǎo)致病人術(shù)后存在較高排尿、排便功能以及性功能障礙發(fā)生率，這是因?yàn)閮蓚?cè)的腹下神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)在盆壁的側(cè)方一起構(gòu)成盆叢，由盆叢后上部發(fā)出分支形成直腸叢到直腸，前下部發(fā)出 分支形成膀胱叢和前列腺叢到膀胱、前列腺、精囊、尿道和海綿體支配泌尿生殖功能[4]，盆叢與直腸側(cè)韌帶關(guān)系密切，大約在同一水平面，直腸癌手術(shù)過(guò)程中鉗夾切斷直腸側(cè)韌帶、進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)必然會(huì)損傷盆叢，影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量。在本例尸體的斷面上，腹下神經(jīng)由上到下都分布于直腸的兩側(cè)，走行在腹膜的后方和臟層筋膜的前方，我們按照全直腸系膜切除術(shù)的原則進(jìn)行直腸癌手術(shù)時(shí)手術(shù)層面正好在神經(jīng)的內(nèi)側(cè)走行，從而減少了對(duì)腹下神經(jīng)的損傷，但是在臨床實(shí)際工作中很難辨別盆叢，這在本例尸體精囊腺水平斷面上也得到了證實(shí)。

　　實(shí)際上可以將盆叢看作是一個(gè)靠近盆壁、中心位于直腸側(cè)韌帶處邊長(zhǎng)為2.0 cm的四邊形板狀組織。手術(shù)過(guò)程中如想盡量減少對(duì)盆叢的損傷，鉗夾切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)應(yīng)盡量貼近直腸側(cè)壁進(jìn)行，這也符合全直腸系膜切除術(shù)的原則，即強(qiáng)調(diào)直腸系膜的完整切除，并不強(qiáng)調(diào)對(duì)側(cè)方淋巴引流的清掃。通過(guò)對(duì)本例尸體骨盆的橫斷解剖可以看到，直腸、直腸系膜與周圍的組織結(jié)構(gòu)如膀胱、前列腺、精囊腺以及盆自主神經(jīng)等都存在組織間隙，術(shù)前可以通過(guò)CT、MRI等多種檢查判斷癌腫在直腸內(nèi)所處的位置、與周圍臟器的關(guān)系，從而能夠?qū)χ蹦c癌進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)分期，以指導(dǎo)手術(shù)治療;手術(shù)時(shí)只要沿著正確的手術(shù)層面進(jìn)行，就能夠最大限度地改善病人手術(shù)后的生命質(zhì)量。

　　[參考文獻(xiàn)]

　　[1] RENNER K， ROSEN H R， NOVI G， et al. Quality of life af-ter surgery for rectal cancer. Do we still need a permanent co-lostomy [J] . Dis Colon Rectum， 1999，42(9):1160.

　　[2] YEATMAN TJ， BLAND K， SPHINCTER. Saving procedure for distal carcinoma of the rectum[J]. Ann Surg， 1989，209: 118 .

　　[3] HEALD R J， HUSBAND E M， RYALL R D H. The meso-rectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J]. Br J Surg， 1982，69:613.[4] 伍紹思，鄭登秀，劉國(guó)平，等. 男性盆腔神經(jīng)叢的外科應(yīng)用解剖[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13:76.