摘要 目的：根據術中及術后出血情況分析，探討在剖宮產術中實施子宮肌瘤剔除手術的效果，并對其安全性加以評價。方法：2008年1月-2013年12月收治剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術患者65例，作為觀察組，收集70例同期單純行剖宮產術為對照組的臨床資料。結果：觀察組在術中出血量、術后24 h出血量、產褥發生率、產后惡露持續時長，以及術前術后的血紅蛋白差值等方面與對照組略為接近，兩者對比差異無統計學意義(p>0.05)。結論：只要指征及方法得當，剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術，是可行及安全的。

　　關鍵詞 學術期刊論文發表,妊娠合并子宮肌瘤,剖宮產,子宮肌瘤剔除術,出血

　　子宮肌瘤是婦科臨床上相對常見且多發的一種生殖系統疾病，也是良性腫瘤中的一種。一旦出現妊娠合并子宮肌瘤的情況，孕婦體內的雌激素水平往往會發生改變，導致子宮肌瘤的病理結構處于特殊狀態，并對妊娠過程產生循環性影響，由此增加了妊娠失敗的概率。目前，臨床對該病的治療仍無特效方法，多是依靠調節性激素水平以及手術療法來進行救治。

　　資料與方法

　　2008年1月-2013年12月收治剖宮產住院患者65例，收集其相關臨床資料，所有入選患者均行子宮肌瘤剔除術治療。將其納入觀察組，并將同期抽取的70例單純性剖宮產住院患者納入對照組。觀察組中肌壁間肌瘤39例，黏膜下肌瘤13例，子宮頸肌瘤9例，漿黏膜下肌瘤4例。其中肌瘤直徑<5 cm 39例(60.0%)，肌瘤直徑>5 cm 26例(40.0%)。兩組在年齡、孕周初產婦，經產婦及剖宮產指征等方面比較差異無統計學意義，P>0.05，均具有可比性，見表1。

　　納入標準：①存在剖宮產適應證;②觀察組經腹部B超診斷，或是經手術病理證實存在子宮肌瘤;③產前均沒有出血情況。

　　排除標準：①存在凝血功能障礙;②存在程度較重的內外科合并癥;③貧血;④沒有其他容易影響妊娠結局的產科因素存在。

　　手術方法：兩組產婦均實施腰硬聯合麻醉，并在此條件下行手術處理。橫切口多定位于下腹部處，少部分行縱切口，且縱切口均位于臍部與恥部之間。待胎兒及胎盤娩出后，給予觀察組產婦實施子宮肌瘤剔除術治療。剖宮產橫切口仍定位于子宮下段，對于子宮肌瘤剔除術而言，其切口則需要結合肌瘤位置、大小及產婦實際情況而定。先為產婦剖宮產，以將胎兒和胎盤取出，并對產婦宮腔加以清洗。對于黏膜下肌瘤者，取宮腔內切口將肌瘤準確切除，再在常規條件下將子宮下段創口縫合。對于肌瘤位于漿膜下與肌壁間者，需要在對子宮下段創口進行縫合處理后，再將肌瘤準確切除，切除方式與常規肌瘤剔除手術操作一致。在行肌瘤剔除術之前，需要給予產婦放置宮縮藥物，以免術中出現子宮異常收縮的情況;肌瘤體積>2 cm者，在術前需要給予產婦注射縮宮素，劑量10 U左右，注射部位主要選在肌瘤周圍的基底部。對于子宮前壁間肌瘤且與切口距離較近者，可在胎兒及胎盤娩出后，經子宮下段切口緣逐步深入至肌瘤所在部位，將其仔細切開，并將瘤核剔除，常規對瘤腔進行縫合與關閉，再將子宮切口進行縫合，不需要再作切口。部分肌瘤呈多發性表現者，對于彼此距離較近的肌瘤，盡可能通過1個漿膜層切口操作，再在將肌瘤如數剔除后，常規對殘腔進行關閉，以免造成子宮表層切口出血，并對術后黏連狀況加以防控。術中出血量采用容積法加稱重法計算。觀察血壓、脈搏，應用抗生素防治感染。術后第1天給予兩組產婦提供米索前列醇1片塞肛;并肌肉注射催產素，劑量10U/次，注射2次/d，連續用藥2 d;同時以靜滴方式給產婦提供抗生素治療，以免發生感染。對照組常規行子宮下段剖宮產術。

　　觀察指標：對兩組病例的手術時長、術中出血情況、住院天數，以及術前術后血紅蛋白差值和產褥病率等加以觀察，記錄好相關數據。

　　統計學方法：本次研究的數據均錄入至SPSS 11.0版本的統計包軟件中處理，其中計數、計量資料的檢驗分別以X2和t形式捕述，組間對比則分別以[例(%)]和(x±s)形式顯示，以P<0.05為差異有統計學意義。

　　結果

　　經研究發現，觀察組的手術時長要較對照組更長，比較差異有統計學意義，即P<0.05;但在術中出血量、術后24 h出血量，以及術前術后血紅蛋白差值等各項手術指標方而，兩組數據要較為接近，比較差異無統計學意義，即P>0.05，見表2。

　　討論

　　妊娠合并子宮肌瘤的治療一般采取手術剔除，但對于剖宮產術期間是否實施子宮肌瘤剔除術治療則尚存在諸多爭議。根據近些年的多項報道來看，基本持兩種觀點。第1種認為剖宮產期間產婦子宮體積增大，子宮壁血運活躍，且子宮肌瘤有軟化現象，加之在胎兒及胎盤娩出后，其子宮收縮變形，若此時行子宮肌瘤剔除術治療，術中操作難度較大，很容易增加產婦術中出血、產后出血及術后感染等情況的發生。第2種觀點則認為近階段剖宮產病例增加，有越來越多的剖宮產患者在術中檢測到合并子宮肌瘤，子宮肌瘤剔除術治療必不可免，再加上如今醫療技術日臻熟練，關于妊娠合并子宮肌瘤的手術治療已有大量研究及實踐，因此對在剖宮產術處理的同時，給予產婦行子宮肌瘤剔除術治療的觀點持支持意見，并且認為產后子宮的生理性收縮和妊娠晚期子宮對催產素的敏感性增高，應用宮縮劑如催產素、米索前列醇等能夠起到促使子宮收縮的有效作用，還可防控產后出血的情況。此外，大多數學者還認為，在剖宮產術治療時，產婦的肌瘤與其他情況下一樣有清晰界限，某種意義上講這不會增加剔除的難度;若是行剖宮產術時不對肌瘤做任何處理，反而可能會給子宮、盆腔等造成影響，繼而引起子宮復舊、盆腔感染等情況，而且再次手術不但會給患者造成生理疼痛，還會增加其醫療費用。除此之外有研究介紹，在剖宮產時行子宮肌瘤剔除術對單發性肌瘤進行處理，有90%的患者治療后遠期無需行子宮切除術，對于多發性肌瘤者，則有50%以上患者可達到該種效果。在本次研究中，我們觀察到足月妊娠患者的子宮肌瘤均有清晰可見的邊界，手術剔除的操作方法、難度與非孕期無異。邊旭明等研究對27例妊娠合并5 cm直徑的子宮肌瘤患者實施剖宮產手術處理，同時給予子宮肌瘤切除術治療，發現這并不會增加手術操作的難度，出血量相對單純剖宮產患者略多，且相對于陰道分娩組，其產后出血、盆腔感染的發生率要較少，由此推斷出，臨床在對妊娠合并子宮肌瘤的處理，可適當考慮將剖宮產的指征放寬，這對于肌瘤體積較大者，或是子宮下段肌瘤者同樣適用。通過剖宮產時行子宮肌瘤剔除術治療，能夠預防子宮復舊的情況，減少產褥感染。

　　在本次研究中，觀察組65例病例經處理后，發現其與對照組在術中出血量、術后24 h出血量等手術指標方面的比較均較為接近，P>0.05。僅手術時間要較對照組相對較長，P<0.05。由此說明，在剖宮產期間給予產婦子宮肌瘤剔除術治療有可行性意義，不會給術中出血量、術后并發癥以及操作步驟等造成太大影響。

　　術前、術中、術后注意事項：①術前應注意與患者及其家屬保持良好溝通，詳細講解手術利弊，包括小肌瘤剔除不凈、術中出血難以控制等可能性，以防發生醫療糾紛。②備好足夠的血源。③術中合理應用宮縮劑，備米索前列醇、欣母沛，必要時應用，在剝離肌瘤的同時，邊對包膜血管進行結扎，瘤窩分兩層間斷縫合(進針兜到瘤窩底)，盡量防止有死腔存在，以防術后感染，縫合肌層時要留足寬度，確保術后瘢痕能夠如期痊愈。④術后給予米索前列醇600 μg納肛，持續靜滴縮宮素6-8 h，連用3 d，并遵醫囑給予廣譜抗感染藥物治療，對患者的體溫、脈搏及腹痛程度和陰道出血情況等加以密切觀察，以便在有異常情況出現時能夠盡早處理。