摘 要 目的：觀察人工股骨頭置換和股骨近端防旋髓內釘(PFNA)在治療老年股骨轉子間骨折的療效并進行分析比較。方法：2009年1月-2012年12月收治老年股骨轉子間骨折患者52例，采用人工股骨頭置換(A組)24例，PFNA內固定(B組)28例。平均隨訪時間16個月。比較兩組患者在手術時間、手術失血量、術后不良事件、Harris評分的差異。結果：B組手術時間、手術失血量明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05);兩組術后不良事件差異有統計學意義(P<0.05);兩組Harris評分在術后3個月差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月、12個月差異有統計學意義(P<0.05)。結論：PFNA是治療老年股骨轉子間骨折的有效方法。手術時間短，失血量少，術后不良事件少，功能恢復良好，療效肯定，是理想的治療老年股骨轉子間骨折的方法。

　　關鍵詞 醫學期刊投稿,PFNA內固定,股骨頭置換,股骨轉子間骨折

　　Curative effect analysis of artificial femoral head replacement and PFNA for treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients

　　Ma Xianghai1，Shi Peiqin2，Shen Wenrui2，Che Guiyi2，Xing Dehua2，Sun Kang1

　　Joint surgery of Huangdao Hospital district of The Affiliated Hospital of Medical College of Qiingdao University of Qingdao City in Shandong Province，2660001

　　The first Department of orthopedics of Juxian People's Hospital of Shandong Province，2765002

　　Abstract Objective：To explore the curative effect of artificial femoral head replacement and PFNA for treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients and to make a comparison and analysis.Methods：We selected 52 elderly patients of femoral intertrochanteric fractures from January 2009 to December 2012.(A group)24 cases were treated by artificial femoral head replacement，while (B group)28 cases were treated with PFNA internal fixation.The mean follow-up time was 16 months.The differences of operation time，blood loss in the operation，postoperative adverse events，Harris score between the two groups were compared.Results：In the B group，operation time and blood loss in the operation were significantly lower than that in A group，and the difference was statistically significant(P<0.05).The difference of postoperative adverse events between the two groups was statistically significant(P<0.05).In the Harris score of the two groups，the difference was no statistically significant at 3 months after operation(P>0.05)，and the difference was statistically significant at 6 months and 12 months after operation(P<0.05).Conclusion：PFNA is an effective method in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients.Operation time is short，blood loss is less，postoperative adverse events are few，functional recovery is good，curative effect is positive，so it is an ideal treatment method for femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients.

　　Key words PFNA internal fixation;Replacement of the femoral head;Femoral intertrochanteric fracture 　　股骨轉子間骨折是我們在臨床工作中較為常見的一種骨折，它是指發生在股骨頸基底部遠端至小轉子下5cm水平區域內的骨折，屬于髖關節囊外骨折，對患者的健康和生活產生嚴重的影響。股骨轉子間骨折一般常發生于老年人，據資料統計，在全身骨折中，其發病率為3%～4%，而在髖部骨折中，其發病率可達 31%～51%[1]。對于股骨轉子間骨折的患者，在臨床中最常用的治療手段是外科手術治療，目前常用的手術方式有兩種，包括人工股骨頭置換術和股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)。2009年1月-2012年12月收治老年股骨轉子間骨折患者52例，對這些患者均采用人工股骨頭置換和 PFNA治療，比較兩種手術方法的療效，現報告如下。

　　資料與方法

　　2009年1月-2012年12月收治老年股骨轉子間骨折患者52例，男22例，女30例，年齡71～94歲，平均81歲。人工股骨頭置換(A組)24例，男10例，女14例，平均年齡81.4歲;PFNA內固定(B組)28例，男12例，女16例，平均年齡80.5歲。兩組患者的一般情況，如年齡、性別、骨折類型等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　方法：術前準備：患者入院后進行詳細的查體，完善的實驗室檢查及輔助檢查，了解患者的全身情況，積極治療內科疾病，手術允許的情況下盡早手術。手術方法：①人工股骨頭置換(A)組：對于采用人工股骨頭置換術治療的患者，我們采用髖關節外側入路，然后沿著髖關節前方進入，小心地將患者的關節囊切開，把股骨頭小心取出，然后對髖臼內進行清理。將大小轉子骨折復位，鋼絲協助捆扎固定。保留股骨距，確定截骨位置，截骨，擴髓，選擇合適的假體。髓腔內注入骨水泥，將股骨柄假體保持前傾15°插入。等稍過段時間，骨水泥會逐漸干固，然后把已選擇好的雙動股骨頭假體進行仔細的安置，最后將髖關節小心復位。術后常規預防性應用抗生素，抗凝等治療。②PFNA(B)組：對于采用PFNA治療的患者，在手術時一般讓患者仰臥，讓術者的助手牽引患肢，需要在C型臂透視輔助下，將骨折部位進行成功復位。于股骨大轉子上方做一縱行切口，在大轉子尖頂點或稍偏外側作為進針點，開口，插入導針。C臂透視確認導針位置無誤后，沿導針擴髓，插入PFNA主釘，調整主釘深度至滿意。連接瞄準器，保持前傾15°將導針鉆入股骨頸中軸線稍偏下方，鉆至股骨頭關節面下5mm。確定螺旋刀片長度，打入螺旋刀片并鎖定。術后常規預防性應用抗生素，抗凝等治療。

　　觀察指標：包括手術時間、手術失血量、術后不良事件及Harris評分4個方面。

　　統計學處理：使用SPSS 17.0統計軟件包進行相關的統計學分析和處理，計數資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05，當P<0.05差異有統計學意義。

　　結 果

　　兩組治療效果的比較：B組手術時間、手術失血量明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05);兩組術后不良事件差異有統計學意義(P<0.05);兩組Harris評分在術后3個月無統計學意義(P>0.05)，術后6個月、12個月差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療效果的比較，見表1和表2。

　　討 論

　　隨著人口的老齡化，老年骨質疏松癥增加，使得老年股骨轉子間骨折患者日益增多。由于患者年齡較大，往往伴發有其他嚴重的軀體疾病，如果對患者進行保守治療，則需要較長時間的臥床休息，在這個過程中，容易引起多種嚴重的并發癥，從而大大降低患者的生活質量，嚴重者甚至可能導致患者死亡。并且對于這種患者，長期的臥床休息會導致骨量在短時間內大量丟失，會在一定程度上加重患者的骨質疏松，對患者的愈后十分不利[2]。國內劉忠厚等人通過研究發現，該類骨折患者在采取制動措施后，其每周的骨量丟失十分嚴重，能達到骨總量的1%[3]。而對于這些老年股骨轉子間骨折的患者，如果能夠及時的采取手術治療，可以使患者得到更快的恢復，患者能早日下床活動，從而有利于患者患肢的恢復，大大降低臥床并發癥的發生，是治療的首選方式[4]。

　　PFNA是一種髓內固定系統，它的手術方式是在PFN的基礎上進行改進和完善而來。在PFNA手術中，有一個很重要的特點就是由1枚螺旋刀片取代了頭頸的2枚螺釘，采用這種改進措施后，能夠大大增加螺旋刀片和股骨頭頸的接觸面積，并且在手術過程中不用鉆孔擴髓，可以直接把螺旋刀片打入股骨頭頸內，從而不會引起骨量的丟失，并且能夠在一定程度上發揮對松質骨的擠壓作用，從而大大增加了抗旋和防成角的穩定性[5]。PFNA術后骨折穩定性好，可進行術后早期功能鍛煉，有利于減少骨量的丟失和髖關節功能的早期恢復。

　　隨著人工關節技術的發展，許多老年股骨轉子間骨折患者會選擇關節置換的手術方式來進行治療。在這種手術方式中，主要是使用骨水泥來對骨與人工關節假體間的空隙進行填充，從而能夠大大增加骨水泥與骨之間的接觸面積，并且骨水泥在填充后，會很快的發生凝固，能夠起到一定的機械固定作用，實現早期對骨折部位的固定，有利于骨折部位的愈合和康復。在手術后，患者的髖關節功能能夠得到較快的恢復，從而在較短時間內可以下床活動，大大減少患者的臥床時間，促進患者的早期康復。Sancheti等對37例老年不穩定型股骨轉子間骨折合并骨質疏松患者采用人工股骨頭置換術，優良率達91%[6]。但是，股骨頭置換也有弊端，如手術時間長，術后出現骨溶解、假體松動、磨損及翻修困難等。

　　綜上所述，人工股骨頭置換術和PFNA內固定術，是目前在臨床工作中最為常用的兩種治療老年股骨轉子間骨折的手術方式，通過本研究發現，它們的治療效果都較為滿意。對于PFNA內固定手術來說，其操作相對簡單，手術所需時間相對較短，在術中引起的出血相對較少，對患者所造成的創傷也較小，可以幫助患者實現早期的功能鍛煉，促進患者的康復。而對于人工股骨頭置換術來說，也同樣能夠實現患者早期功能鍛煉的要求。就筆者來說，更傾向于采用PFNA內固定術。

　　參考文獻

　　1 Oakes DA，Jackson KR，Davies MR，et al.The impact of the garden classification on proposed operative treatment[J].Clin Orthop，2003，(409)：232-240.

　　2 唐尤超，王遠勤，林和平，等.骨形態發生蛋白2在骨質疏松癥大鼠骨折愈合過程中的表達[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(2)：292-296.

　　3 劉忠厚.骨質疏松學[M].北京：科學出版社，1998：250.

　　4 Casaletto JA，Gatt R.Post-oprative mortality relatedto waiting time for hip fracture suigery[J].Injury，2004，4：35.

　　5 Meredddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF Proximal femoral nail antirotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432.