【摘要】目的探討胃癌根治術(shù)中醫(yī)源性脾損傷防治方法。方法回顧性分析本科5年來420例胃癌根治術(shù)中出現(xiàn)14例醫(yī)源性脾損傷的臨床資料。結(jié)果根治性遠端胃大部切除、近端胃大部切除和全胃切除中，分別發(fā)生脾損傷8例、4例、2例。脾損傷按Pachter分級，Ⅰ級3例、Ⅱ級9例、Ⅲ級2例。經(jīng)電凝加醫(yī)用生物蛋白膠止血、大網(wǎng)膜縫合、明膠海綿壓迫止血3例，縫合修補術(shù)9例，全脾切除2例。全組均痊愈出院。結(jié)論胃癌根治術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性脾損傷的發(fā)生，與術(shù)式相關(guān)，通過提高認識、改進操作、妥善處理，這種損傷是可以預(yù)防或降到最低限度的。
　　
　　【關(guān)鍵詞】胃癌根治術(shù)，醫(yī)源性脾損傷，防治
　　
　　醫(yī)源性脾臟損傷多發(fā)生在腹部手術(shù)中,尤其在胃癌術(shù)中的發(fā)生率較高,如處理不當,常導(dǎo)致脾切除,甚至危及生命。本科5年來收治胃癌患者420例，根治術(shù)中出現(xiàn)14例醫(yī)源性脾損傷，經(jīng)積極處理均痊愈出院。本文對胃癌根治術(shù)中發(fā)生脾損傷的致傷原因，預(yù)防、處理方法進行了探討。現(xiàn)對胃癌根治術(shù)中的醫(yī)源性脾損傷防治的經(jīng)驗總結(jié)如下。
　　
　　1臨床資料
　　
　　1.1一般資料
　　
　　本組420例中男224例，女196例；年齡17～83歲，平均50歲。胃竇癌285例、胃體癌74例、胃底賁門癌61例。遠端胃大部切除324例、近端胃大部切除37例、全胃切除59例。PTNM分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期105例、Ⅲ期210例、Ⅳ期89例。脾損傷按Pachter分級，Ⅰ級3例、Ⅱ級9例、Ⅲ級2例。
　　
　　1.2致傷原因
　　
　　切口過小、暴露不佳，過分牽拉胃大彎或大網(wǎng)膜左半側(cè)，致脾損傷者8例，分離清掃等操作不當致脾損傷者3例，脾腫大合并脾周粘連3例。
　　
　　1.3處理方法
　　
　　經(jīng)電凝加醫(yī)用生物蛋白膠止血、大網(wǎng)膜縫合、明膠海綿壓迫止血3例，縫合修補9例，全脾切除2例。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　胃癌根治術(shù)420例中醫(yī)源性脾損傷14例的Pachter分級關(guān)系見表1。經(jīng)單向有序χ2法，三種手術(shù)的脾損傷程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三種手術(shù)的脾損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。保脾成功者12例，占85.7%。全組無死亡，術(shù)后無再出血，8～15d痊愈出院。表1420例胃癌根治術(shù)患者中的醫(yī)源性脾損傷（略）注：單向有序χ2法，P<0.05;三組發(fā)生率間，P>0.05
　　
　　3討論
　　
　　3.1胃癌根治術(shù)致脾損傷的原因
　　
　　胃癌根治術(shù)致醫(yī)源性脾損傷的發(fā)生率很高［1］。近年來多數(shù)文獻報道，胃癌手術(shù)中脾損傷率為4.3%～6.4%［2～4］。胃癌手術(shù)需切除大網(wǎng)膜和徹底的清掃淋巴結(jié)，胃的切除范圍大，是胃癌手術(shù)脾損傷率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和經(jīng)腹近側(cè)胃切除，不僅可損傷脾下部，還可能損傷脾上部，脾損傷率比遠側(cè)胃切除高。本組中，因改進了胃癌根治術(shù)的操作，總的脾損傷發(fā)生率為3.33%，三種手術(shù)的脾損傷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)源性脾損傷可能與下列因素有關(guān)：（1）患者肥胖，麻醉效果不佳，切口過小或切口選擇不當，均致暴露和操作困難；術(shù)者和助手配合不佳、經(jīng)驗不足，容易因過分牽拉致脾撕裂傷，也是本組醫(yī)源性脾損傷最主要原因。（2）術(shù)者缺乏有關(guān)的局部解剖知識，對脾臟的毗鄰關(guān)系和脾周韌帶的解剖不熟悉，致術(shù)中的盲目分離造成脾臟損傷。在胃癌根治術(shù)中，脾下極前方和脾門間與胃之間的大網(wǎng)膜有條索狀的韌帶，成為牽引時的著力點，切斷左側(cè)大網(wǎng)膜時過分牽拉胃大彎和大網(wǎng)膜左側(cè)部，致人為拉力與脾臟本身重力的合力導(dǎo)致脾門和脾下極的撕裂。Olsen［5］報告75%的醫(yī)源性脾損傷與牽拉韌帶有直接關(guān)系。（3）因脾周粘連較重及脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分離間隙過小，不當?shù)拟g性分離，以及鉗夾結(jié)扎等操作粗暴損傷脾包膜；部分老年患者的脾臟退行性變致脆性增加，脾損傷的機會增大。（4）術(shù)中出血時，盲目鉗夾以及結(jié)扎大塊脾周圍組織，探查腹腔時動作粗暴，不適當?shù)厥褂蒙畈坷�鉤，在行胃空腸吻合時，如殘胃小、斷端位置高，過分向右下牽扯殘胃可造成脾撕裂傷。
　　
　　3.2脾損傷的預(yù)防
　　
　　今日全球外科醫(yī)生的共識即在盡可能情況下盡量保留脾臟的觀念，應(yīng)予重視。Halsted的“輕柔外科”原則和微創(chuàng)的理念應(yīng)在外科實踐中得以體現(xiàn)。醫(yī)源性脾損傷的問題重點是在“防”字上：（1）提高對醫(yī)源性脾損傷的認識：重視脾臟功能，盡量避免手術(shù)中醫(yī)源性脾損傷。（2）充分暴露手術(shù)野：常規(guī)將切口自劍突延致臍下，維持滿意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，內(nèi)臟層次暴露清楚，有效的隔離非手術(shù)有關(guān)的臟器，術(shù)者和助手熟悉局部解剖，配合默契，精力集中，深部操作輕柔、準確，切忌暴力操作。（3）預(yù)防措施：針對術(shù)中的具體情況，采取一些相應(yīng)的預(yù)防措施，有效避免了脾損傷發(fā)生的可能：①進腹后，探查動作輕柔，對膈面無粘連者，常規(guī)用敷料將脾臟墊起，盡早離斷脾胃韌帶，以減少張力。②如術(shù)中胃過度膨脹，影響術(shù)野操作，術(shù)中應(yīng)抽吸胃管，必要時切開胃壁抽吸，減輕胃膨脹，利于手術(shù)順利進行。③分離胃短動脈時，如粘連、脾胃韌帶過短、過厚時，需仔細解剖，分清脾胃間的關(guān)系，盡量靠近胃壁處理胃短血管，可先切開胃膈韌帶，擴大脾胃間隙，這樣可減少處理胃短動脈時對脾上極損傷。④沖洗腹腔時應(yīng)用手保護好脾臟，引導(dǎo)吸引，尤其是脾臟有病理性改變其脆性增加時，這對減少脾損傷的發(fā)生有實際意義。（4）胃癌根治術(shù)中如需行脾門淋巴結(jié)清掃時，充分展開脾胃韌帶，認清淋巴結(jié)與脾靜脈的關(guān)系，是否有粘連固定，血管妥善結(jié)扎，脾動脈壁厚、堅韌，很少損傷出血。誠然，如脾確系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定，作淋巴結(jié)清掃達不到整塊切除的原則，是否全脾加胰尾整塊切除，目前尚有爭議。作者在實踐中，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定不嚴重者，均予徹底清掃。必要時作全脾切除或加胰尾整塊切除。
　　
　　3.3脾損傷的處理
　　
　　無脾切除適應(yīng)證的胃癌切除術(shù)中發(fā)生的脾損傷，其處理原則和創(chuàng)傷性脾損傷有共同之處，都應(yīng)當是止血保命第一，保脾第二，盡量保脾。對于脾臟損傷外科治療，目前已達成共識：最大限度地保留脾組織（或整個脾臟），以維持脾臟的功能［6］，從而避免或減少因為無脾而導(dǎo)致的一系列不良后果。在處理上首先要及時發(fā)現(xiàn)損傷的脾臟，關(guān)腹前注意觀察左上腹有無血凝塊或新鮮血，脾表面有無裂口，此舉應(yīng)列常規(guī)步驟。隨著各種保留脾臟手術(shù)的應(yīng)用，除了病理性脾臟，在醫(yī)源性脾損傷中保脾的成功率很高。由于這種脾損傷可在直視下發(fā)現(xiàn)，所以能及時選擇適當?shù)奶幚矸椒āＴ趶氐字寡�的前提下盡量保留脾臟的方針已被絕大多數(shù)學(xué)者所接受。
　　
　　常見的處理方法有［6］：（1）單純止血法：對于脾包膜撕裂或<1cm的脾實質(zhì)裂口，可用普通電刀或氬氣刀電凝止血或用粘合劑止血，也可經(jīng)紗布墊熱敷壓迫后將蛋白膠噴在創(chuàng)面上止血，必要時用大網(wǎng)膜復(fù)蓋，本組3例僅用此方法成功止血；(2)縫合修補術(shù)：是脾損傷應(yīng)用最多的一種方法。手術(shù)要點:將脾臟托起，控制脾蒂，用可吸收鉻制腸線在裂口處作兜底U形或8字縫合，將明膠海綿或大網(wǎng)膜縫在線上再打結(jié)，以防結(jié)扎線切割脾實質(zhì)。如果縫合修補失敗或造成新的撕裂出血，應(yīng)果斷改換其它術(shù)式，本組9例縫合修補成功；（3）脾動脈結(jié)扎術(shù)：傷脾經(jīng)縫合修補后仍未能止血者，脾動脈結(jié)扎及區(qū)域性脾動脈及有關(guān)側(cè)支動脈結(jié)扎，脾動脈結(jié)扎后，胃短動脈、胃左動脈和胃網(wǎng)膜左動脈分支的側(cè)支循環(huán)仍維持了脾臟的血供，其網(wǎng)狀內(nèi)皮功能也未完全受損。脾動脈結(jié)扎可作為控制脾損傷出血的一種輔助方法，適用于縫合修補后仍有出血者，在結(jié)扎動脈前先阻斷觀察，如脾臟明顯缺血或側(cè)支循環(huán)已中斷，則不宜采用；（4）脾部分切除術(shù)：Liu［7］對850例脾標本的血管解剖研究提示了部分脾切除的可能性和可行性，部分脾切除可分為規(guī)則性和不規(guī)則性切除，包括小部分脾切除、半脾切除和大部分脾切除，斷面約U形交鎖縫合，鹽水紗布熱敷壓迫，電凝、醫(yī)用生物蛋白膠，帶蒂大網(wǎng)膜包裹殘脾等，在脾門創(chuàng)傷者中行脾部分切除術(shù)風險很大，一般認為保留至少25%的脾實質(zhì)才具有正常的血液學(xué)及免疫學(xué)功能；（5）全脾切除術(shù)：適用于病理性脾臟的損傷、老年患者、部分脾切除術(shù)不能有效止血者、脾動脈結(jié)扎后明顯缺血并有壞死可能或脾門大血管撕裂傷，本組2例因門脈高壓，脾修補效果不佳，1例脾蒂撕裂，行全脾切除。
　　
　　【參考文獻】
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