內容提要：合作醫療制度作為一項中國農村衛生工作的基本制度，在保障農民獲得基本衛生服務、提高健康水平、促進經濟社會發展方面發揮了重要的作用。三十年中合作醫療經歷了衰落、徘徊、新生的曲折發展歷程，在新農合廣泛開展的今天，分析合作醫療的曲折發展歷程及其影響因素，有不少值得注意的經驗與教訓。
關鍵詞：合作醫療；歷程；經驗；教訓

一、從合作醫療到新型農村合作醫療的演變歷程
合作醫療制度是中國農村衛生工作的基本制度之一。它是在各級政府支持下，按照參加者互助共濟的原則組織起來，為農村社區人群提供基本醫療衛生保健服務的醫療保健制度。合作醫療與“赤腳醫生”、農村三級衛生保健網一起，被稱為解決中國農村“缺醫少藥”問題的“三大法寶”。“三大法寶”在保障農民獲得基本衛生服務、提高健康水平、促進經濟社會發展方面發揮了重要的作用，被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最小投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。1970年8月1日，宜興全縣農村生產大隊，全部配備赤腳醫生，開始實行合作醫療。
改革開放以來，農村合作醫療制度經歷了20世紀80年代衰落、90年代徘徊、21世紀新生幾個時期的曲折發展歷程。在人民公社體制下，農村合作醫療作為一項集體福利制度，得到了集體經濟的支持，保持了較高的覆蓋面。20世紀70年代中期，約90％的農村行政村（大隊）都實行了合作醫療。進入80年代以后，隨著經濟體制改革的推進和家庭聯產承包責任制的實施，集體經濟支持力度的下降和政社合一體制的解體，大多數農村地區的合作醫療制度遭到解體或停辦的厄運。80年代中后期，農村合作醫療制度處于非常停滯甚至瓦解的狀態。進入90年代，農村合作醫療制度處于徘徊發展階段。進入21世紀，薄弱的農村公共衛生服務體系和日益高昂的醫療衛生費用，使“看病難”、“看病貴”的問題日益凸顯。加強農村衛生工作是迫在眉睫的重要任務。
2003年7月，宜興市委、市政府成立宜興市城鄉居民住院醫療保險工作領導小組，領導小組由衛生、財政、勞動保障、農辦、人壽保險公司等部門組成，在市衛生局設立城鄉居民住院醫療保險籌備辦公室，抽調專門人員開展籌備工作。根據《省政府關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》和《江蘇省新型農村合作醫療基金管理辦法》等有關文件精神，結合宜興實際，研究制定了《宜興市城鄉居民住院醫療保險管理辦法》、《宜興市城鄉居民住院醫療保險基金管理辦法》等有關文件。宜興市城鄉居民住院醫療保險工作于2004年1月1日起正式實施，當年籌資標準為45元/人，全市參保人數達54.49萬人，參保率為91.14%，低收入戶中“純農戶”優先參加農村新型合作醫療，個人出資部分由市、鎮給予全額補助。隨后幾年籌資標準逐年提高，2006年、2007年、2008年分別提高到100元/人、120元/人和200元/人，參保率和住院得益率也逐年上升。
從2006年起，宜興市開始實施農村醫療救助，對因病住院的城鄉最低生活保障對象、農村五保對象和重點優撫對象，或者因患重大疾病造成家庭生活困難的參保者進行救助，不但對這樣的參保者個人自負的城鄉居民醫療保險進行全額補貼，還在對他們因病住院按城鄉居民醫規定進行結保外，當場給予可報銷部分去掉結報金額外20%的報銷救助。2007年，以不斷提高參合農民保障水平為目標，確保得民心、合民意，確立了以大病統籌為主、兼顧門診補償的運作模式，重點解決大病住院問題，同時兼顧受益面，適當補償門診病人。2008年，宜興市政府進一步完善了新農合醫療救助管理辦法，對因病住院的城鄉最低生活保障對象、農村五保對象和重點優撫對象，或者因患重大疾病造成家庭生活困難的參保者予以特殊救助，救助金額由市城鄉居民醫保辦根據基金總額以及需救助的人數、實際發生的醫療費用等綜合情況確定。
二、農村合作醫療制度發展過程中的經驗與教訓
改革開放30年來，農村合作醫療的幾起幾落，是一個很值得思考和總結的問題。分析這一時期合作醫療的曲折發展歷程及其影響因素，有不少值得注意的經驗與教訓。
（一）正確認識合作醫療的作用和發展規律
合作醫療與赤腳醫生、農村三級衛生保健網作為“三大法寶”，對保障農民健康發揮了很大作用。計劃經濟時期的合作醫療，實際上是中國政府在經濟發展水平很低的情況下建立觸及醫療保障制度的嘗試。在當時的經濟體制與政治形勢下，這種嘗試是成功的。在那個時期合作醫療覆蓋面低的時候，農村衛生狀況依然保持了高效率、低價格，合作醫療發揮了基礎作用，促進了衛生公平，也有提高農民互幫互助意識和集體主義覺悟的作用。但是這種方式的低價格、低質量和低激勵機制，不適應人們收入逐步提高之后日益多樣化的醫療服務需求，這樣衛生服務保障體系就要發生變革。在衛生服務提供方面引進競爭機制，允許私人資本進入，建立績效激勵機制，提高衛生服務質量。相應地，衛生服務費用也會出現上漲趨勢。
對比改革之后合作醫療艱難曲折的發展歷程，我們可以看到這一時期政府財政弱化了對農村衛生服務體系建設的投入，更多地讓醫藥服務市場發揮作用，導致了服務價格的快速上漲。淪落為自費醫療的廣大農民一旦生病，只能依賴自己的微薄收入。衛生服務體系因為公共資金來源不足，只能通過扭曲的方式轉變為盈利性的機構，沒有能力負擔高昂醫療費用的廣大農民只能“小病不治、大病等死”，加大了因病致貧、因病返貧的問題。醫療服務的公平性與效率都嚴重下降。從上述分析可以看出，合作醫療的出現、新型農村合作醫療的日益普及，是符合衛生發展與醫療保障發展的一般規律，也是值得繼續堅持的。
（二）正確認識政府在合作醫療發展中的主導作用
合作醫療是對醫療服務市場的一種干預，不可能完全依靠自發的力量運行，必須得到政府的支持。政府的支持是任何類型的醫療保障制度和社會保障制度能夠正常運行的基本條件，也是社會公共產品提供的一個共同特征。對于廣大的分散農戶來說，僅僅依靠他們自身籌集合作基金，組織現代社會保障制度是不現實的，建立農民健康保障制度離不開政府的支持。
政府在建立農民醫療保障制度中的主導作用主要表現在：政治支持、政策引導、財政補貼、組織管理、制度調整，其中政治支持、財務補貼、組織管理是最根本的。在傳統合作醫療在運行過程中，政治支持發揮了極大的作用，集體經濟體制在一定程度上承擔了國家對合作醫療財務補貼的作用，社隊合一的管理體制承擔了組織管理的職責。農村經濟體制改革啟動后，政治支持力度下降，相關政策發生了擺動，合作醫療失去了集體經濟的支持，財政補貼并沒有相應跟上，組織管理體制也處于劇烈變動之中，合作醫療不可避免地陷入了衰落。
新型農村合作醫療，是在充分總結合作醫療衰落教訓的基礎上建立的。首先，政府對承擔保障農民健康問題的認識十分明確，并成為社會共識。其次，政府直接承擔了新型農村合作醫療基金的籌資責任，參保農民可以看得到實實在在的利益，對吸引農民參合具有很大的吸引力。再次，在組織管理方面，政府財政不僅直接承擔管理成本，而且對基金使用與監管、農民報銷補償、服務機構結算、基本用藥等方面在試點基礎上進行嚴格管理。同時，相關制度還在實踐中不斷調整與完善。新型農村合作醫療在這些方面的進步，充分體現了政府的主導作用。
（三）農民參合的“自愿”，關鍵在于建立利益引導機制
上世紀80年代以來合作醫療的重建始終堅持自愿性原則，不搞強迫命令和亂攤派，這是值得肯定的地方，其缺陷在于沒有在增加制度吸引力上做文章。農民愿不愿意參加合作醫療、愿意支付多少錢參加，主要是考慮能夠從合作醫療那里得到多少實惠。在自愿前提下，無論在哪個村莊，都是高危人群擁護建立合作醫療，健康人群卻不愿參加。一旦出現慢性重病患者，就可能由于集資所得注定主要用在他們身上而使其他人不再愿意繳款。
增加農民的吸引力一方面要在供給方面下工夫。傳統的合作醫療由于有集體經濟的投入從而能夠有效的引導農民參與。農村經濟改革后，集體經濟無力對合作醫療注資，制度的利益引導機制被破壞，合作醫療完全靠農民個人繳費，集體沒有錢，對農民沒有吸引力。新型農村合作醫療明確了各級財政的投入額度，這是其覆蓋面迅速擴大的重要原因。另一方面是給付模式的選擇。給付水平定的多高，是保門診、還是保住院，還是兩者都保，都會影響合作醫療的可持續性發展。新型合作醫療以大病統籌為主，主要補助大額醫療費用或住院醫療費用，這種做法往往會影響身體健康的農民參加合作醫療的積極性，各地在實踐中做了變通處理，比較典型的做法是建立了家庭賬戶，有的地方還為未受益的農民安排了體檢，目的還是擴大農民的受益面，吸引更多的農民參加新型農村合作醫療。當然有些措施隨著實踐的發展，其具體形式還需要改進與完善，以保持合作醫療制度的可持續發展。
（四）合作醫療需與農村衛生服務相協調配合
改革之前合作醫療發揮了一定積極作用與當時重視農村衛生服務體系建設有關。自20世紀50年代初，逐步建立的由村衛生室、鄉鎮衛生院和縣醫院為主體組成的農村衛生三級網絡，這些建設費用均來自國家與集體，運行成本較低，為“缺醫少藥”的廣大農民提供了最基本的衛生服務。
改革之后不僅合作醫療基本瓦解了，農村衛生服務體系建設也受到了很大影響。隨著鄉鎮衛生院的紛紛改制、村衛生室失去公共財政的支持，大多從公立轉向私營，集體所有制下的村醫制度演變為私人執業醫生制度，往往只能提供簡單的門診服務，并且服務很不規范。同時，衛生技術人員尤其是鄉村醫生在總量和結構上都存在矛盾，醫療服務水平長時期得不到提高，不能滿足農民群眾的看病需要。應該說，改革之后農民群眾看病難、看病貴的問題，固然受到合作醫療制度瓦解的影響，但主要的原因還是農村衛生服務體系不能滿足需要造成的。
在建設新型合作醫療制度的過程中，政府不僅從需方角度為農民提供補貼，而且還加大了對農村衛生服務體系建設的投入，尤其是加強了對鄉鎮衛生院與部分村衛生室建設的投入，同時加大了對藥品市場的監管，對衛生服務價格的過快增長有所控制，使農民從新型合作醫療制度得到的補償不被過快增長的醫療服務價格吃掉。
（五）良好的組織與管理是合作醫療健康發展的重要前提
合作醫療涉及參合農民、醫療服務提供及合作醫療基金籌集、使用、監督管理等多個環節，能否建立和維持高效公平的管理，盡量節約管理成本，是農民能否最大程度受益并使合作醫療可持續發展的重要環節。醫療合作醫療的組織與管理貫穿在政治動員、社會宣傳、資金籌集、方案設計和資金管理等環節中。
維護制度的公平十分重要。農民是否愿意參加合作醫療很大程度上取決于農民是否信任合作醫療，而能否維系參加者對合作醫療的信心，很大程度上還要取決于管理是否透明、公平。改革開放以前一些地方合作醫療制度不全，財務混亂，尤其是在制度實施方面還存在差別待遇的問題，即社隊干部及其家屬往往多拿藥、拿好藥、帶頭欠費等，喪失了對合作醫療的信心。合作醫療中的種種不公平現象，加上以往農村社會事務中損害農民利益的歷史記憶，都使農民在選擇是否參加合作醫療問題上十分謹慎。
提高制度運行效率十分關鍵，良好的組織管理體現在合作醫療運行成本的降低。新型農村合作醫療以市為基本統籌單位，建立了專職管理機構，強化了管理。同時，由于提高了合作醫療基金使用的統籌及管理層次，降低了人均管理成本。這是新型農村合作醫療制度不斷推進，但管理上沒有發生大的問題的重要原因。


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[5]宜興市衛生局網站http://www.yxswsj.gov.cn/class_type.asp?zf11id=126