觀察胡桃夾現象病兒體位改變對改善左腎靜脈癥狀的臨床意義。方法 用位相顯微鏡檢測28例病兒直立位和蹲位各20 min后的尿紅細胞形態和數量，并用彩色多普勒超聲測量左腎靜脈最窄處和最寬處內徑，將兩組數據進行對比分析。胡桃夾現象病兒蹲位20 min后正形紅細胞排出數量和左腎靜脈近心端內徑/遠心端內徑比值，與直立位20 min后比較，差別有統計學意義(t=2.04、9.88，P<0.05、0.01)。結論 特定體位對左腎靜脈狹窄的病兒癥狀有明顯改善。

　　《國際兒科學雜志》兒科醫學雜志，創刊于1974年，是中華人民共和國衛生部主管，中華醫學會主辦的中華醫學會系列雜志之一，主要刊登反映國際兒科學領域新進展、新動向、新技術和新方法的綜述、論著、臨床經驗等，另辟有述評、國家級繼續醫學教育和國外學術動態等欄目。報道內容以兒科臨床與基礎研究并重，是國內唯一專門介紹當代兒科學領域最新進展與最新動態的國家級兒科學專業學術期刊。榮獲Caj-cd規范獲獎期刊，衛生部首屆全國醫藥衛生優秀期刊二等獎。

　　胡桃夾現象(NCP)也稱左腎靜脈(LRV)壓迫綜合征，是由于LRV受擠壓后血液回流受阻而引起的高壓綜合征，臨床上常以血尿、蛋白尿為主要表現[1，2]。經對胡桃夾現象病兒的追蹤隨訪，發現一些特殊的體位有助于病兒自覺癥狀改善。本文觀察了NCP伴血尿病兒不同體位狀態下血尿程度及LRV受壓情況變化，現報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象

　　選取2005年3月～2007年6月在我院就診的胡桃夾現象病兒28例，男16例，女12例;年齡8～15歲，平均13.8歲。病程6月～6年，均以反復或持續血尿、蛋白尿(+～��)為主要表現。全部病兒均無明顯水腫、尿少、高血壓等癥狀。

　　1.2 方法

　　1.2.1 體位試驗 病兒排晨尿后飲水200 mL，取蹲位20 min，排尿送檢尿紅細胞形態和數量，再飲水200 mL，取直立位20 min，再次排尿送檢尿紅細胞形態和數量[3]。其中紅細胞形態判定參見劉成玉主編的《臨床檢驗基礎》，口形、靶形、棘形、鐮形及裂片紅細胞等為畸形紅細胞。

　　1.2.2 超聲檢查 采用日本TOSHIBA NEMIO超聲儀，探頭頻率3.4 MHz。病兒先取仰臥位，于上腹部正中縱切、橫切掃查LRV，顯示LRV長軸，測量跨腹主動脈和腸系膜上動脈夾角處的LRV近心端內徑(a)及近腎門處遠心端內徑(b)。檢查完后囑病兒取蹲位20 min后測量以上參數。計算最寬和最窄處的LRV內徑比值(b/a)。擴張部內徑比狹窄部寬3倍以上者診斷NCP[4]。部分病兒同時測量LRV峰值流速。

　　1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析，計量資料正態分布以±s表示，偏態分布以中位數和四分位數間距(M，Q)表示，兩組間比較用秩和檢驗。

　　2 結 果

　　71.4%(20/28)的NCP病兒蹲位時較直立位時正形紅細胞排出數量降低(t=2.04，P<0.05)，畸形紅細胞數量兩種體位差別無統計意義(t=0.14，P>0.05)。見表1。蹲位20 min后，病兒的LRV遠心端內徑變窄，近心端內徑變寬，b/a值減小;直立后LRV遠心端內徑變寬，近心端內徑變窄，b/a值增大，兩者比較差異有統計學意義(t=9.88，P<0.01)。見表2。

　　表1 NCP病兒不同體位時尿紅細胞位相結果(M，Q;103/L)體位正形紅細胞畸形紅細胞蹲 位600，1 5007 800，26 500直立位5 000，7 5002 600，30 500

　　表2 NCP病兒直立位和蹲位LRV受壓情況比較(±s)體位遠心端內徑a(d/mm)近心端內徑b(d/mm)蹲 位3.7±0.35.9±1.2直立位1.9±0.37.2±1.4

　　3 討 論

　　胡桃夾現象多發生于兒童、青少年,成人少見。正常狀態下，LRV通過腹主動脈與腸系膜上動脈之間的狹窄間隙回流入下腔靜脈。腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角正常為45°～60°。此間隙充以腸系膜、脂肪、淋巴結和腹膜，一般LRV不致受壓。但在青春期身體快速增長，椎體過度伸展及體型急劇變化的情況下,此間隙變窄，夾角變小，造成LRV受壓,血液回流受阻、腎及周圍靜脈曲張，淤積的靜脈血在靜脈竇和腎盞之間形成異常交通支，LRV淤血，黏膜下靜脈竇內壓上升導致出血，形成LRV壓迫綜合征即胡桃夾現象，出現血尿、蛋白尿。

　　胡桃夾現象引起的血尿有一定的臨床特點：多發年齡為13～15歲，以男性居多，男女之比為24∶5，為一側性(左側)血尿，出血程度不一，多數因突發性血尿被發現，也常在尿常規檢查時發現無癥狀鏡下血尿。病程中可有數次及反復發作性肉眼血尿，有時持續數月或一年多，并多在劇烈運動后及傍晚出現血尿，可伴有全身倦怠，左腹部不適、疼痛。運動和感冒可為誘因，病程可持續幾年。胡桃夾現象引起的血尿為非腎小球性，不影響腎功能，預后良好。小兒隨著年齡增長，有效的側支循環建立，淤血得到改善，同時腸系膜上動脈起始部周圍脂肪結締組織增加，LRV受壓程度減輕，癥狀緩解[4]。

　　臨床發現血尿病人應結合其他檢查排除先天畸形、外傷、腫瘤、結石、感染性疾患及血管異常。另外,胡桃夾現象亦可存在于正常兒童和腎小球腎病病兒。腎小球腎病病兒臨床癥狀較重,紅細胞形態為腎小球性。

　　目前，胡桃夾現象的診斷標準尚未統一。伊藤克己等[5]認為診斷標準應包括：①膀胱鏡檢查為左側上段尿路出血;②尿鈣排泄量正常，Ca/Cr<0.2;③尿中形態正常紅細胞>90%;④腎組織活檢呈微小變化或正常;⑤腹部B超和CT檢查LRV擴大;⑥LRV和IVC之間的壓差在0.49 kPa以上。由于LRV受擠壓后血液回流受阻引起的LRV高壓是產生血尿的主要原因，所以LRV高壓是診斷胡桃夾現象的金標準。但在實際診斷時LRV壓力的測定卻因有創、復雜而難以做到，而B超則以其簡便、快捷、無創、準確率高成為臨床首選檢查方法。超聲診斷胡桃夾現象，主要觀察指標為LRV最寬處和最窄處之比，如b/a>3即可診斷。

　　本文受檢病兒均于蹲位20 min后檢測各項指標，與LRV公認的診斷標準體位直立位20 min后檢測各項指標分別進行比較。發現蹲位20 min后LRV遠心端內徑變窄，近心端內徑變寬，b/a值減小;直立后LRV遠心端內徑變寬，近心端內徑變窄，b/a值增大，兩者比較差異有極顯著意義(P<0.01);蹲位時較直立位時正常形態紅細胞排出數量降低，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因為：蹲位可使腹主動脈和腸系膜上動脈間夾角增大，從而改善病兒癥狀;而直立后，因腸系膜上動脈受重力牽拉，而夾角處又缺少填充物，腹主動脈和腸系膜上動脈之間夾角減小，LRV受壓明顯，回流受阻加重，腎靜脈壓力進一步增高，各項參數變化顯著。

　　本研究結果表明，不同體位有助于NCP病兒改善癥狀。長期有規律地應用一些特殊體位有助于該疾病病兒的自我保健和提高生活質量。

　　【參考文獻】

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　　[2]PARK S J, LIM J W, CHO B S, et al. Nutcracher syndrome in children with or thostatic proteinuria:diagnosis on the basis of Doppler sonography[J]. Uyltrasound Med, 2002,21:39��45.

　　[3]董秀清,孫玉玲,姜儻,等. 用一種獨特形態的紅細胞鑒別血尿[J]. 中華腎臟病雜志, 1999,15:311��313.

　　[4]TAKAHASHI Y, SANO A, MATSUO M. An effective “transluminal balloon angioplasty” therapy for pediatric chro�瞡ic fatigue syndrome with nutcracker phenomenon[J]. Clin Nephrol, 2000,53(1):77��78.

　　[5]伊藤克己,甲能深雪,川口洋,等. 小兒にすけ為非系球體性血尿[J]. 小兒科臨床, 1988,41(3):463��467.