摘要：目的：探討圍體外循環(huán)期病人體溫的監(jiān)測和護理，消除體溫因素對心臟和循環(huán)的影響。方法：采用多路、連續(xù)體溫監(jiān)測法進行監(jiān)測，并采取相應(yīng)的護理措施。結(jié)果：通過監(jiān)測，嚴格掌握體外循環(huán)中降溫、復(fù)溫的時機和幅度及體外循環(huán)后體溫的恒定。避免體溫過高和過低對機體產(chǎn)生的不良影響。結(jié)論：嚴格的體溫監(jiān)測和護理，可有效地提高手術(shù)成功率。
　　體外循環(huán)就是將體內(nèi)的靜脈血通過腔靜脈引流到體外，在氧合器內(nèi)氧合、變溫、祛泡，使靜脈血中的二氧化碳排除，氧分壓升高而成為氧合的動脈血，然后通過泵管進入主動脈，參與體循環(huán)的過程。而圍體外循環(huán)就是從病人將實施心臟手術(shù)開始到病人康復(fù)為止的一個過程。在此期間，由于手術(shù)機器轉(zhuǎn)流、血流降溫與復(fù)溫，全麻導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂等原因，極易發(fā)生體溫不升、發(fā)熱、反跳性高熱等體溫異常的變化。體溫過高或過低均會影響能量代謝，導(dǎo)致人體機能的損害[1]。尤其在心臟手術(shù)期和心臟手術(shù)后直接影響心臟功能，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至危及生命。所以，要將體溫的管理貫穿于整個圍體外循環(huán)期。從1999年5月至2002年12月，我們對28例體外循環(huán)病人的體溫實施了預(yù)見性管理和針對性處理，未發(fā)生1例因體溫異常而引起的并發(fā)癥。現(xiàn)將圍體外循環(huán)期病人體溫管理的體會總結(jié)如下。
　　1臨床資料
　　自1995年5月至2002年12月，共實施體外循環(huán)手術(shù)28例，年齡最大62歲，最小2歲，其中室間隔缺損（VSD）11例；房間隔缺損（ASD）3例；二尖瓣置換（MVR）5例；主動脈瓣置換（AVR）2例；雙瓣置換（DVR）2例；法樂氏四聯(lián)癥（F4）3例；冠狀動脈搭橋（CABG）2例。體外循環(huán)術(shù)中采用血流降溫至鼻咽溫，大約24—28℃，手術(shù)完畢采用血流復(fù)溫（有時加用電熱毯）使肛溫達到35—36℃；鼻咽溫達36.5—37℃，返回ICU病房后繼續(xù)監(jiān)測體溫（肛溫）35—36℃。
　　2體溫監(jiān)測和護理
　　2.1體外循環(huán)術(shù)前病人體溫的監(jiān)測和護理
　　體外循環(huán)開始前，將鼻咽溫度計探頭送至食管下1/3處；將肛溫表插入肛門后連接溫度監(jiān)測儀監(jiān)測病人的術(shù)前肛溫及鼻咽溫度，以了解患者的基礎(chǔ)體溫，做到心中有數(shù)，以此做為體外循環(huán)術(shù)中血流降溫和復(fù)溫以及體外循環(huán)術(shù)后體溫管理的參考指標。
　　2.2體外循環(huán)術(shù)中病人體溫的監(jiān)測和護理
　　2.2.1體外循環(huán)術(shù)中病人體溫監(jiān)測
　　在心血管手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流開始時，常需要將病人體溫降低以減少氧耗，從而減少重要器官的缺氧性損害，而在手術(shù)結(jié)束時，又需要將病人的體溫復(fù)至正常。然而在降溫和復(fù)溫的過程中，全身各部位的溫度并不均勻一致，因此術(shù)中對血溫、水溫、肛溫及鼻咽溫進行連續(xù)、多路地監(jiān)測是非常重要的。
　　2.2.2體外循環(huán)術(shù)中體溫的護理
　　手術(shù)時要求室溫在25℃左右，通常在手術(shù)前3h打開空調(diào)并保持在恒溫狀態(tài)，在手術(shù)床上可加墊電熱毯，根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)溫度。為了保證心、腦、肝、腎等重要臟器的血供，降低氧耗，在灌注中根據(jù)手術(shù)的難易，阻斷循環(huán)時間的長短采用不同程度的低溫，降溫冰水不應(yīng)低于2℃。一般房間隔缺損和室間隔缺損溫度降至28—30℃，瓣膜置換手術(shù)溫度降至25—28℃，冠狀動脈搭橋手術(shù)溫度降至25℃左右，法樂氏四聯(lián)癥溫度降至25—28℃左右，這樣可減少動脈血流量和氣體流量，從而減少血液破壞，同時減少了紫紺型患者的非冠狀系統(tǒng)回心血量，提供清晰的術(shù)野，并有利于心臟局部低溫的保持，大大增加了體外循環(huán)安全性[2]。當鼻咽溫度降至30℃時，可阻斷主動脈，灌注冷停液，使心臟停跳，進入完全心肺轉(zhuǎn)流。手術(shù)操作完畢，進行血流復(fù)溫，復(fù)溫過程中，嚴格監(jiān)測水溫和血溫，溫差不得大于10—15℃，以免引起血漿蛋白變化及血液成分的破壞，如果通過變溫水箱復(fù)溫效果不明顯時，可打開電熱毯輔助復(fù)溫，當鼻咽溫度升至30℃時，可開放主動脈，使心臟自動復(fù)跳或電擊復(fù)跳，進入后并行狀態(tài)，當后并行時間相當于阻斷循環(huán)時間的1/4，心電圖正常，心肺充盈，心肌收縮有力，血氣電解質(zhì)檢查無明顯異常，肛溫達35—36℃，鼻咽溫36.5—37℃，末梢溫暖時，可停止體外循環(huán)，手術(shù)完畢，返回ICU病房，繼續(xù)監(jiān)測肛溫。
　　2.3體外循環(huán)術(shù)后病人體溫的護理
　　2.3.1低體溫的護理
　　2.3.1.1肛溫在35—36℃時，用電熱毯全身保暖復(fù)溫。體外循環(huán)術(shù)后，患者反應(yīng)能力低，低溫的皮膚血液循環(huán)差，容易損傷。因此在使用電熱毯時，將其置于褥下，將開關(guān)置于低檔開關(guān)以維持溫度，這樣避免直接接觸而引起的燙傷，又達到保暖復(fù)溫的目的。
　　2.3.1.2經(jīng)全身保暖復(fù)溫處理半小時后，肛溫仍在35℃以下時，可能病人伴有血容量不足，外周血管強烈收縮。在排除低心排出量綜合征后，除給予保暖復(fù)溫外，應(yīng)采用綜合治療，首先補充血容量，然后應(yīng)用擴張血管藥物，如：硝普鈉0.5—1.0mg•kg-1•min-1。為了預(yù)防體溫反跳，復(fù)溫不能求快，血壓也要相應(yīng)回升。因低溫使代謝率降低，必須要有足夠的時間使循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)正常[1]。
　　2.3.2體溫反跳患者的護理
　　體溫反跳是指體外循環(huán)停止后，在無任何并發(fā)癥的前提下，體溫在數(shù)小時內(nèi)達39℃以上的高溫現(xiàn)象[3]。雖然不同于一般炎癥性或中毒性高熱，而是低溫麻醉手術(shù)后一種生理性反應(yīng)，但是，若不及時有效的處理，同樣可影響心臟功能，導(dǎo)致手術(shù)失敗。一般多發(fā)生在術(shù)后5—7小時，一旦發(fā)生體溫反跳，應(yīng)采取綜合性降溫措施。
　　2.3.2.1大血管處放置冰袋。但冰塊長期與皮膚接觸易引起皮下脂肪壞死，在小兒更為常見，所以應(yīng)隨時觀察皮膚顏色及溫度。
　　2.3.2.2頭部置冰帽，以降低腦組織代謝，減少耗氧量，保護腦組織。并隨時更換冰帽，從而保證確實有效的降溫效果。
　　2.3.2.3采用酒精擦浴。用25%—30%酒精加溫至30℃全身擦浴，特別是大動脈直行處，應(yīng)反復(fù)擦洗直至皮膚發(fā)紅，以達到散熱目的。但胸前區(qū)、腹部、頸等對冷刺激敏感的部位等忌擦浴，以免引起反射性的心率減慢、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。
　　2.3.2.4經(jīng)以上處理后,體溫仍不下降,可行4℃冰鹽水50—100ml保留灌腸，或用地塞米松5—10mg靜脈滴注，以減少體外循環(huán)術(shù)后致熱源或多肽物質(zhì)引起的發(fā)熱反應(yīng)。
　　2.3.3中樞性高熱患者的護理
　　對于中樞性高熱的患者，由于四肢末梢溫度低，外周血管阻力大，可先用熱水袋肢體保暖，軀干部行酒精物理降溫。無效時，在補足血容量的前提下加用血管擴張藥物，如硝普鈉硝酸甘油等，直至血管擴張，四肢溫度升高，這樣既增加了體表散熱，又有利于軀干溫度下降，同時降低外周阻力，心臟負荷減輕，經(jīng)過處理后，12—24h內(nèi)，體溫仍持續(xù)不退者，應(yīng)懷疑有感染的可能性（如：心內(nèi)膜炎、呼吸道感染），應(yīng)及時采血做血培養(yǎng)，查白細胞計數(shù)，并將結(jié)果上報醫(yī)生，及時應(yīng)用有效的抗生素，控制感染。
　　3討論
　　心臟手術(shù)常需要在體外循環(huán)下進行，而體外循環(huán)危險性較大，所以在整個圍體外循環(huán)期，除了監(jiān)測呼吸、循環(huán)、血氣生化指標外，體溫的管理也是頗為重要的，而且它是貫穿于圍體外循環(huán)期的整個監(jiān)護過程。嚴格掌握體外循環(huán)中的降溫、復(fù)溫的時機和幅度，體外循環(huán)后體溫的恒定。體溫過低導(dǎo)致使皮膚受到寒冷的刺激和血溫的降低，可反射性地引起皮膚血管收縮，使血管外周阻力增加，最后導(dǎo)致心臟負荷加重；同時，體溫過低，病人寒顫，寒顫使氧耗增加，也使心臟負擔(dān)加重。體溫過高時基礎(chǔ)代謝率增加，心臟負荷加重。
　　對高熱病人我們首先實施物理降溫。但近年來，對物理降溫有很多爭議，以為物理療效不確定，降溫幅度小，缺乏臨床治療意義，物理降溫機理不符合發(fā)熱的病理機制，會增加病人能量消耗，干擾病人的休息[5]。
　　單純的物理降溫，會增加機體能量消耗，削弱機體抵抗力，而用鎮(zhèn)痛藥的作用部位是在體溫調(diào)節(jié)中樞，能使上提的調(diào)定點下移，使皮膚血管擴張，增加出汗加強散熱，從而有效地使體溫下降。而體外循環(huán)術(shù)后中樞性高熱屬于非致熱原性的中樞性高熱，是由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，不能將體溫控制在與調(diào)定點相適應(yīng)的水平上而引起的被動性體溫升高，因此，這類患者要采用物理降溫，使體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)動機體，達到調(diào)定點水平。而對于頑固性高熱患者，我們采用物理降溫的同時，加用藥物降溫。
　　為了加強體外循環(huán)手術(shù)的成功率，我們應(yīng)嚴格地監(jiān)測圍體外循環(huán)期病人的體溫，并采取相應(yīng)的護理措施，消除體溫因素對心臟和循環(huán)系統(tǒng)的影響。
　　參考文獻：
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　　[5]劉碧瀾、張樂君.擦浴退熱浪費了護理時間.國外護理學(xué)分冊，1995,14(2):80