鄉村醫生是最基層的衛生技術人員，是最貼近億萬農村居民的健康衛士[1]。據《中國統計年鑒2015》數據顯示，截止到2014年末，全國農村人口數約占全國總人口的45.23%，農村居民的健康水平與鄉村醫生數量的多少、素質的高低、執業能力的水平、提供衛生服務的種類、隊伍的穩定都有密切的關系。而西部地區的鄉村醫生歷來在全國鄉村醫生中處于較低水平[2]，本研究通過隨機調查陜西省3個樣本縣/市村醫的發展現狀，剖析其存在的問題并提出相應的對策建議，以期為相關部門合理制定該省鄉村醫生衛生人力發展規劃、促進農村社區衛生事業的發展提供參考。

　　1研究對象與方法

　　1.1研究對象本研究根據陜西省的地理位置以及基層經濟水平，采用分層抽樣的方法，從陜北、關中、陜南地區，各隨機抽取一個市得榆林市、渭南市、商洛市，再從市中隨機抽取一個縣作為被調查地區。其中，每個縣的鄉鎮抽樣樣本大于等于15個，共抽取了55個鄉鎮。每個鄉鎮采取整群抽樣的方法，共對956名鄉村醫生進行了調查，其中有效樣本例數為927例，有效率為97.0%。1.2研究方法采用橫斷面調查的方法，通過面對面問卷調查和訪談的形式收集鄉村醫生的性別、年齡、民族、黨派、所在鄉鎮、文化程度、所學專業、執醫情況、醫療收入、從醫年限以及進修經歷等情況。所有問卷均為現場回收，以保證問卷的真實有效性。將所有問卷收集后，通過Epidata3.1軟件進行雙人數據輸入，SPSS22.0進行數據整理分析。

　　2結果

　　2.1鄉村醫生的年齡、性別和從醫年限在被調查的927名鄉村醫生中，男性共657人(70.87%)，女性共270人(29.13%)，不同地區的鄉村醫生性別構成差異無統計學意義(χ2=2.664，P=0.264)，均為男性多于女性。中位年齡為46歲，年齡構成分析顯示:20～30歲之間的人數僅有14人(1.51%)，而40歲及以上人數可高達77.24%，年齡在60歲以上的人數也有91人(9.82%)。見表1。在不同地區鄉村醫生年齡構成差異有統計學意義(χ2=27.374，P=0.001)，且關中地區年齡低于40歲的中青年鄉村醫生隊伍缺失較為嚴重。從醫年限在30年以上的占22.54%，其中從醫40年以上的人數占比7.55%，而從醫10年以下的僅占5.93%。2.2鄉村醫生的學歷及執業情況在被調查的3個地區之間鄉村醫生學歷構成差異無統計學意義(F=0.86，P=0.45)，均以中專學歷為主。接受調查的927人中，有731人(78.86%)為中專學歷，大專及以上的人數僅有166人(17.90%)，且仍然有30人(3.24%)的學歷在中專以下。見表2。在927名村醫中，911人(98.27%)有相應的執業證書，其中714人(77.02%)具有鄉村醫生證書。見表3。且基層醫療機構執業證書已多元化，執業(助理)醫師資格證書，執業藥師、執業護士資格證書等也已同時兼備。2.3鄉村醫生進修情況在被調查的927名基層人員中，無進修經歷的人數占比高達79.60%，其中以陜南丹鳳地區的91.35%為最甚，其次為關中富平的82.94%、陜北神木的67.97%，不同年齡鄉村醫生進修率差異具有統計學意義(χ2=16.21，P=0.003)，年齡在40～50歲之間的鄉村醫生有進修經歷的人數最多為82人，其次為50～60歲、30～40歲、60歲以上，人數分別為49人、48人、10人。20～30歲之間共有14人，無一人有進修經歷。

　　3討論

　　3.1陜西省基層衛生人力資源結構欠合理，環境需改善調查結果顯示，當前陜西省鄉村醫生整體構成現狀與全國鄉村醫生隊伍構成一致，均為男性多于女性[3]，老齡化傾向嚴重[2]，與趙亞玲等[4]對陜西省漢中地區、陳晶晶等[5]對安徽地區、鄭思佳等[6]對四川地區以及李若冰等[7]對甘肅地區的調查結果相似。根據《中共中央國務院關于實施全面兩孩政策改革完善計劃生育服務管理的決定》(中發〔2015〕40號)、《國家人口發展規劃(2016-2030年)》、《“健康中國”2030規劃綱要》以及《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》[8]中堅持計劃生育、實施全面兩孩的人口生育政策，須不斷加強婦幼保健人員的培養和能力建設。本次調查發現，927名鄉村醫生所從事專業特長以西醫、中醫以及中西醫結合為主，預防醫學、婦幼保健等初級衛生保健專長的鄉村醫生人數較少，且僅有29.13%的鄉村醫生為女性，其數量過少將會在一定程度上阻礙婦幼保健工作的開展。同時，根據《陜西省人民政府辦公廳關于全面推進鄉村醫生隊伍建設的實施意見》要求鄉村醫生執業年齡最長不超過65周歲。而本次調查的陜西省3個樣本縣/市年齡超過65周歲的鄉村醫生數分別為5人、14人、2人。年齡老齡化勢必會造成新人進不來，執醫能力上不去。另外，根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒2015》，我國西部地區每千服務人口應有1.28名鄉村醫生，而本次調查發現陜西省3個樣本縣/市平均每千服務人口不足1名鄉村醫生。3.2陜西省基層醫生執業水平較低，進修需推進據統計[2]，2014年我國具有執業助理醫師資格的鄉村醫生已增長到20.8%，而截止到2018年陜西省此比例僅為14.56%，且“赤腳醫生”雖已完全退出舞臺[10]，但西部地區仍然有1.73%無執業證書。從本次調查結果可以發現，陜西省基層醫生執業水平雖與全國稍有一些差距，但已逐步緩慢地向執業(助理)醫師轉化。在學歷水平上，陜西省基層醫生整體水平較為改觀，已達到《全國鄉村醫生教育規劃(2011-2020年)》到2015年鄉村醫生學歷達中專及以上學歷的人數為60%的要求[11]，并且與2020年的目標水平已相當接近，相比較2014年[2]已有很大程度的提高，但其學歷水平仍然以中專為主(78.86%)，仍未達到《中國2001-2015年衛生人力發展綱要》要求醫生要全部達到大專以上學歷水平[12]，還需積極推行鄉村醫生定向培養，鼓勵在崗鄉村醫生接受醫學學歷教育，以期達到國務院辦公廳2015年發布的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》在10年左右力爭使鄉村醫生總體具備中專及以上學歷的要求。此外，在當前基層醫療衛生機構的醫療服務能力尚且較低[13]、醫療機構環境相較于上海地區[14]還很差的情況下，仍需通過加強進修的方式來提高整體水平。國家衛生計生委等部門要求鄉村醫生原則上[11]應當每3～5年到縣級醫療衛生機構或有條件的中心衛生院脫產進修1次，進修時間原則上不少于1個月，而據本次調查結果顯示，陜西省有進修人數的占比僅為20.34%，進修經歷與年齡之間的關系呈現出以40～50歲年齡段為中峰，中間高兩端低的趨勢。有調查顯示[15]，鄉村醫生中有80%具有強烈的培訓需求，目前進修現狀與需求之間存在嚴重的脫節。應從政策上為鄉村醫生，尤其是年輕鄉村醫生提供更多的進修機會，并采取一系列的措施鼓勵他們積極參與培訓。3.3陜西省基層醫生收入水平低，養老欠保障目前村醫收入主要來自一般診療費、公共衛生補助和基本藥物補助[16]，本次調查中3個樣本縣/市的村醫平均收入在2～3萬元/年，經濟待遇低下，養老無保障。此外，鄉村醫生需從事很多社會公益性衛生工作，進行計劃生育指導、健康教育、預防保健等項服務時，不宜進行收費，其勞動成果得不到補償，也影響了村醫的積極性，形成惡性循環[17]。為進一步穩定村醫隊伍，更好地發揮村醫在農村衛生工作中的網底作用，大量學者對此進行了實地調查和研究，如張小娟等[18]通過基于網絡層次分析法構建村醫政府補助性收入策略指標體系，蘇錦英、高倩[17]提出從我國衛生系統的目標和功能入手，重視績效評價。此外，規范鄉村醫生的考評體系，對于工作優異的鄉村醫生可采取以獎代補的方式增加其收入，政府財政部門則應從以下幾方面做出努力:(1)加大對鄉村醫生經濟投入力度，綜合考慮鄉村醫生工作的實際情況、服務能力和服務成本，采取購買服務的方式，為其基本醫療服務買單;(2)設計合理補助方式與額度，體現技術和勞務價值對等;(3)出臺符合各地實際情況的鄉村醫生養老保障政策，落實陜西省要求的以市為單位出臺鄉村醫生補助明白卡實施辦法，統一格式，實現全省鄉村醫生人手一卡，并盡快落實《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》(國辦發〔2015〕13號)的要求，保障其必要的生活需求，使鄉村醫生無后顧之憂，實現村醫隊伍和農村醫療服務的可持續發展。

　　《基層衛生人力資源調查對策》來源：《中國農村衛生事業管理》，作者：王曉楠 郭鳳俠 劉旭 路寧 陳曉華 王健生