在任何企事業(yè)單位的發(fā)展過(guò)程中，管理都是非常重要的，關(guān)系到企業(yè)能否正常發(fā)展，也關(guān)系到相關(guān)人員的切身利益。本文是一篇醫(yī)療管理論文范文，主要論述了凱撒醫(yī)療管理模式及其對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的借鑒意義。

　　摘要：凱撒醫(yī)療管理模式是美國(guó)健康保險(xiǎn)組織的一個(gè)運(yùn)營(yíng)典范。通過(guò)采取預(yù)付制和守門(mén)人制度有效激勵(lì)醫(yī)院與醫(yī)生節(jié)約服務(wù)經(jīng)費(fèi)，同時(shí)還通過(guò)健康管理促進(jìn)參保人自我管理，從而實(shí)現(xiàn)多方利益整合。它的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)對(duì)于目前中國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)具有極強(qiáng)的借鑒意義。

　　關(guān)鍵詞：凱撒醫(yī)療管理,管理式醫(yī)療,健康保險(xiǎn)

　　無(wú)論是從國(guó)家的政策扶持上面，還是從居民需求來(lái)看，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)正在面臨一個(gè)前所未有的發(fā)展機(jī)遇。2014年11月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，該政策以加快發(fā)展中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)為目標(biāo)，從意義、要求、供給方式、服務(wù)體系、管理水平和支持政策多個(gè)方面進(jìn)行了全面規(guī)劃。而從商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度和深度來(lái)看，2013年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的深度為0.198%，保險(xiǎn)密度為每人84.61元。與發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)深度相比，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還有著巨大的發(fā)展前景。對(duì)于中國(guó)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)來(lái)講，要想取得進(jìn)一步的發(fā)展，還需要解決一系列的問(wèn)題。其中一個(gè)很重要的議題就是如何通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)來(lái)控制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，減少賠付中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　美國(guó)是世界上商業(yè)健康保險(xiǎn)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，在漫長(zhǎng)的歷史中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。其中管理式醫(yī)療是美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的有益探索，有一些非常完善的機(jī)制值得中國(guó)借鑒學(xué)習(xí)。美國(guó)99.5%的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司均采取了管理式醫(yī)療模式。因此，本文主要對(duì)美國(guó)管理式醫(yī)療組織的一種類(lèi)型，即健康維護(hù)組織進(jìn)行介紹，以期對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展起到一定的借鑒意義。

　　一、美國(guó)健康維護(hù)組織――凱撒醫(yī)療崛起探究

　　凱撒醫(yī)療(Kaiser Permanente)現(xiàn)在是美國(guó)較大的健康維護(hù)組織(HMO)之一，擁有890萬(wàn)會(huì)員，會(huì)員覆蓋到全美的8個(gè)地區(qū)以及9個(gè)州。78%為企業(yè)集團(tuán)參保，17%政府購(gòu)買(mǎi)的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個(gè)人參保。該集團(tuán)基本架構(gòu)為保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三位一體。其保險(xiǎn)公司主要負(fù)責(zé)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)售，承擔(dān)經(jīng)費(fèi)籌集職能;醫(yī)院集團(tuán)主要為參保人提供就醫(yī)場(chǎng)所與住院服務(wù);醫(yī)生集團(tuán)為參保人提供診療服務(wù)。和其他健康維護(hù)組織一樣，凱只對(duì)參保人在集團(tuán)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務(wù)付費(fèi)。會(huì)員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團(tuán)則沒(méi)有支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任。

　　可以用“相互獨(dú)立，一致對(duì)外”來(lái)概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī);同時(shí)，凱撒保險(xiǎn)也不能與其他外部醫(yī)生團(tuán)體簽約。具備上述美國(guó)健康維護(hù)組織的一般特征，即采取守門(mén)人制度與預(yù)付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護(hù)組織的不同之處則在以下幾個(gè)方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

　　1.堅(jiān)持健康管理理念，為服務(wù)對(duì)象提供系統(tǒng)化與全面化的健康干預(yù)

　　(1)注重疾病預(yù)防和人群的健康管理。凱撒醫(yī)療一直有干預(yù)參保人行為的傳統(tǒng)歷史，截至今日開(kāi)發(fā)了各種各樣的健康課程、印發(fā)了各種健康手冊(cè)、開(kāi)展多項(xiàng)健康促進(jìn)計(jì)劃。值得一提的是凱撒的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與健康促進(jìn)計(jì)劃。該計(jì)劃可以識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的哮喘病人，并對(duì)篩選出來(lái)的病人進(jìn)行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習(xí)慣，促使他們減少抽煙，增加運(yùn)動(dòng)。這樣的健康干預(yù)可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機(jī)會(huì)，節(jié)省住院費(fèi)用。

　　(2)為服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)一體化健康服務(wù)。從預(yù)防、住院再到出院服務(wù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都運(yùn)用健康管理的思想去提供服務(wù)。

　　2.建立一體化與協(xié)同化的服務(wù)體系

　　(1)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的整合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司是利益統(tǒng)一體，結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了傳統(tǒng)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制資金費(fèi)用的問(wèn)題。

　　(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過(guò)切實(shí)有效的健康管理策略，減少服務(wù)對(duì)象發(fā)病率。可以節(jié)約大筆醫(yī)療費(fèi)用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時(shí)也可以減少病人的共付費(fèi)用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。

　　3.以信息化作為技術(shù)支撐

　　凱撒花費(fèi)巨資建立了一整套電子化信息系統(tǒng)，發(fā)揮了重要的作用，主要體現(xiàn)在，第一，醫(yī)生支持工具。醫(yī)生能夠與患者在平臺(tái)交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜;第二，醫(yī)生決策支持工具。診療指南引導(dǎo)決策，過(guò)度醫(yī)療提醒醫(yī)生診療行為等;第三，成為病人在線預(yù)約就診、付費(fèi)、健康咨詢(xún)與診療的平臺(tái);第四，成為醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)管的數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)。總之，運(yùn)用多種信息化手段與病人形成連接：電子問(wèn)診、電子連通iPhone應(yīng)用等，除了病情最為嚴(yán)重的患者，患者的家成為護(hù)理服務(wù)的主要場(chǎng)所，大大降低了保險(xiǎn)公司的定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量

　　傳統(tǒng)的HMO組織對(duì)病人利用服務(wù)控制得過(guò)于嚴(yán)格，嚴(yán)重限制了病人選擇權(quán)。而且預(yù)付制度也不利益服務(wù)質(zhì)量的提升。針對(duì)這種情況，凱撒在病人滿(mǎn)意度方面也采取了很多較為有效的措施。

　　二、對(duì)凱撒醫(yī)療健康管理模式的評(píng)價(jià)

　　凱撒健康管理模式的核心內(nèi)容就是保險(xiǎn)商、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者成為利益共同體，重新建構(gòu)了醫(yī)、保、患三者關(guān)系。區(qū)別于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，凱撒通過(guò)保險(xiǎn)、醫(yī)院、醫(yī)生縱向一體化經(jīng)營(yíng)模式，建立了醫(yī)院醫(yī)生與保險(xiǎn)商的“責(zé)任共擔(dān)，利益共享”的激勵(lì)機(jī)制;而更為重要的是，超于傳統(tǒng)HMO組織，凱撒醫(yī)療不再是單單通過(guò)降低患者利益來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制，而是通過(guò)積極的健康促進(jìn)方式、有效的醫(yī)生醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制、電子化的技術(shù)手段、全方位的護(hù)理支持系統(tǒng)等各種方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制，從而也維護(hù)了患者利益。這正是其成功運(yùn)營(yíng)的根本原因。

　　但是，凱撒醫(yī)療在健康管理中仍然面臨一些問(wèn)題，例如，很難保證一個(gè)醫(yī)生能夠持續(xù)的干預(yù)一群病人。凱撒的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)可以提供很好的借鑒。

　　醫(yī)療管理論文發(fā)表期刊推薦《管理世界》雜志是由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心主管主辦的中國(guó)經(jīng)濟(jì)管理類(lèi)權(quán)威刊物，是反映中國(guó)經(jīng)濟(jì)管理理論、政策研究和管理實(shí)踐的一家著名刊物。自1985年創(chuàng)刊以來(lái)，受到國(guó)內(nèi)外各界人士的好評(píng)。在2003年，由南京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)研究評(píng)價(jià)中心公布的《中文社會(huì)科學(xué)引文索引》(CSSCI)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，本刊的“影響因子”在管理科學(xué)的社科期刊中名列第一;根據(jù)《中國(guó)學(xué)術(shù)期刊綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)(CAJCED2002)》的統(tǒng)計(jì)，《管理世界》雜志的“總被引頻次”為1148，“影響因子”為1.7550。