摘要目的探討綜合術式治療髕骨習慣性脫位的療效。方法利用外側松解、內側緊縮、股內側肌止點下移、外側1/2半髕韌帶止點或脛骨結節內移及內側筋膜瓣牽拉治療48例（52膝）習慣性髕骨脫位患者。結果術后隨訪5個月~14年，無一例髕骨脫位復發，測量Q角（脛骨結節按術后髕韌帶止點中點計算）為6°~16°，平均9.3°。按一般膝關節損傷患者的功能評定方法[2]：24膝完全正常，18膝優良，9膝良好，1膝尚可（手術傷口感染）。優良率達80.8%。結論根據病因及病理改變情況選擇恰當的綜合手術方式，絕大部分病例尤其是軟骨退變輕微的病例可以獲得良好的臨床效果。
　　關鍵詞：髕骨脫位，綜合術
　　習慣性髕骨脫位（habitualpatellardislocation）是髕骨不穩定的一種，在髕股關節疾病中比較常見，是引起患者膝關節疼痛及髕股關節軟骨退變，膝關節功能混亂的重要原因之一[1]。應采用手術方法盡早予以糾正，以避免骨性關節炎的發生。現選取我院自1988年7月-2004年3月間收治的48例習慣性髕骨脫位的資料，報道如下。
　　1、材料與方法
　　1．1病例資料本組共48例（52膝），其中男20例（20膝），女28例（32膝），年齡15歲~33歲，18歲以下17例（18膝）。左膝24例，右膝28例。發病時間1年~17年，平均2年5個月。術前測量Q角8°~25°，平均17.3°。X線檢查：軸位外側髕股角4.3°~14.1°，平均7.2°。
　　1．2手術方法采用硬膜外麻醉，仰臥位，大腿根部縛氣囊止血帶。取膝前縱行切口，向兩側游離皮瓣，注意深筋膜下剝離，盡量保留皮瓣的營養動脈支。充分顯露股四頭肌腱、髕骨及髕韌帶。首先松解髕骨外側攣縮組織，包括股外側肌止點，髂脛束伸向髕骨外側的纖維，外側支持帶和關節囊及滑膜層。自股外側肌止點及股直肌連接處微弧形切開至髕韌帶外側，充分松解。若髂脛束攣縮嚴重，則“Z”字延長，徹底松解達屈膝90°髕骨不脫出為止。然后將股外側肌止點，游離回縮后固定于股四頭肌腱上。再上起股內側肌與股中間肌交界處下至髕韌帶內側切開內側支持帶及關節囊（注意保留滑膜完整），同時自內側關節囊和支持帶處取下一條長約12.5cm×1.5cm的筋膜瓣，將髕韌帶外側1/2自止點處掀起或連髕腱自脛骨結節鑿下，調整髕骨中心于下肢軸線上或略偏內側。若為青少年則將外側1/2髕韌帶經內側半前面，絲線固定在脛骨結節內上方縫匠肌止點處，成人則將脛骨結節內上移位，可吸收螺紋釘固定。術中常規行外側松解、內側關節囊褥式緊縮縫合，股內側肌止點下移縫合至髕骨內側中點。將預先留置的筋膜瓣自股四頭肌止點內側下方穿至外側，再從上方返折縫至內側支持帶上。術中探查膝關節，如軟骨磨損輕微，則行軟骨修整；如髕骨外側緣鳥嘴狀增生且外側關節面軟骨磨損嚴重，在上述基礎上行髕骨外側部分切除。查無活動出血，可吸收線逐層嚴密縫合切口。由于本病多發生于青年女性，為美觀起見，手術切口可作皮內縫合，術后收到滿意效果。另作切口引流，皮外縫合一針即可。
　　1．3術后處理術后膝部輕度加壓包扎，伸膝位石膏固定4~6周，可以保證肌腱、筋膜及皮膚切口在松弛狀態下良好愈合，防止屈膝位皮膚切口張力大，易水腫裂開之并發癥。去石膏后逐漸功能鍛煉。
　　2、結果
　　術后隨訪5個月~14年，無一例髕骨脫位復發，測量Q角（脛骨結節按術后髕韌帶止點中點計算）為6°~16°，平均9.3°。按一般膝關節損傷患者的功能評定方法[2]：24膝完全正常，18膝優良，9膝良好，1膝尚可（手術傷口感染）。優良率達80.8%。
　　3、討論
　　3．1髕骨穩定性的影響因素髕骨是全身最大的具有多個關節面的不規則籽骨，位于股四頭肌腱內，在伸屈膝時可上下滑動，具有保護股四頭肌與髕腱力線和加強伸膝的功能。髕股關節的壓力在行走時比體重小，而在上樓梯及上坡時增加到體重的2.5倍[3]。髕骨的正常功能有賴于在靜態下和動態下的穩定。影響髕骨穩定性的因素分為[2]：A、靜力性因素：主要包括髕韌帶、內外側支持帶、髕脛束、股骨內外髁等。髕韌帶主要限制髕骨上移；內外側支持韌帶限制髕骨側方移位；髕脛束也有加固髕骨外上方的作用。故髕骨外側限制機制強于內側，當膝伸直后，股四頭肌放松時，髕骨稍有向外偏移。滑車溝的內外側壁有限制髕骨側方滑移的作用，當溝角增大，即溝槽變淺或股骨髁發育不良時，髕骨失去這種限制作用，容易發生脫位。另外，當髕腱長于髕骨縱軸長度時即髕骨高位，亦為不穩定因素。B、動力因素：主要指股四頭肌的作用，因其斜頭肌纖維附著于髕骨內緣上1/2處，當該肌收縮時有向內牽拉髕骨的作用，這是拮抗髕骨外移，穩定髕骨的重要動力因素。
　　3．2選用綜合術式的原因
　　3．2．1習慣性髕骨脫位的治療方法很多，對病情較輕，拒絕手術或有禁忌癥者，可試行股四頭肌練習，繃帶包扎或護膝保護等，但效果難以令人滿意，因其很難使已擴張的內側支持帶及關節囊復原，難以避免再次脫位，反復發作將導致關節骨性改變及功能障礙，所以應早期手術治療。因造成本病的原因較復雜，沒有一種手術能消除所有病理因素。因此，要查明致病原因，根據不同的病理改變，針對髕骨對線情況、伸膝裝置穩定性及骨性結構有無異常，采用相應手術，各式聯合手術，達到防止再脫位的目的。手術后如髕股關節對合不良可致髕股關節炎，遺留髕部疼痛，所以矯形時應既有效地矯正脫位，又盡量維持正常髕股關節結構，保持髕股關節對合關系正常，術后不遺留膝部疼痛及髕股關節炎，功能恢復快。
　　3．2．2盡管治療髕骨脫位的手術方法有100多種[4]，但手術目的都是控制髕骨不穩、恢復髕骨的正常運動軌道，從而避免或減少將來發展成髕股關節炎。膝外結構攣縮和內側結構松弛是造成該病最直接因素，故膝外側廣泛組織松解和內側關節囊與腱膜緊縮術是綜合手術的基本術式[5]。對于青少年的髕骨不穩定，王永年[6]等認為其主要原因是股四頭內側頭肌力、肌張力不良，即髕骨內外側肌張力不平衡。Hughston[1]認為應聯合髕骨遠近端的再排列手術治療脫位。如Q角增大，應行脛骨結節前內側移位[7，8]，可明確減輕外側髕股關節面之間的應力，從而達到減輕前膝痛的目的。本組病例通過徹底的膝關節外側松解和內側關節囊的緊縮加強后，增加了膝關節內側的張力，恢復了髕骨的靜力平衡。股內側肌在髕骨的附著點以及肌力的強弱等，對防止髕骨習慣性脫位有重要作用。習慣性髕骨脫位的患者股內側肌僅附著在髕骨上緣，雖無肌肉纖維變性，但收縮力量較弱。股內側肌下外方移位，改變了股內側肌在髕骨的附著，同時調整了股內側肌的最適作用長度，從而改善了髕骨的動力平衡[9]。根據病因及病理改變情況選擇恰當的手術方式，絕大部分病例尤其是軟骨退變輕微的病例可以獲得良好的臨床效果。
　　3．3適應證綜合術式為治療髕骨脫位提供了一種好方法，但其未行矯正膝外翻畸形等骨性手術，因此特別適用于青少年及不伴嚴重骨骼畸形或髕股關節無明顯改變的成人的治療。本方法簡單易行，近遠期效果優良，值得推廣。
　　
　　參考文獻
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　　2、王亦璁主編，膝關節外科的基礎和臨床［M］，第1版，北京：人民衛生出版社，1999：552
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　　4、GhanemI,WattincourtL,SeringeRCongenitealdislocationofthepatellapartⅡ：OrthopaedicmanagementJPediatrOrthop,2000,20:817-822.
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　　6、王永年，唐景清，崔慶凌等，髕骨不穩定的臨床研究［J］，中華骨科雜志，1990，10：428-430。
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