論文導(dǎo)讀：臨床實習(xí)是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生了解醫(yī)院運作，體會患者疾苦并對前期所學(xué)的知識進(jìn)行重新組合、整理，揚優(yōu)補短、萃取升華，走上實際工作崗位必須要打的“一戰(zhàn)”。

　　關(guān)鍵詞：調(diào)查對象,判斷標(biāo)準(zhǔn),收集資料

　　為了解當(dāng)前預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生臨床實習(xí)的狀況，我們調(diào)查了某醫(yī)科院校的200名預(yù)防醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生及50名帶教醫(yī)生，從中發(fā)現(xiàn)了諸多問題作者簡介：楊德勝（1974－），男，碩士，講師，研究方向：學(xué)生教育管理，進(jìn)而分析了這些現(xiàn)象產(chǎn)生的深層次原因，并提出改進(jìn)意見。

　　1材料與方法

　　1.1調(diào)查對象

　　某高校2010年5－8月參加臨床實習(xí)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生共200名；參與臨床實習(xí)帶教的2所三甲醫(yī)院分別抽取25名帶教醫(yī)生，包含實習(xí)計劃中的所有科室，共50名。學(xué)生要求完成臨床實習(xí)的教學(xué)計劃，具體標(biāo)準(zhǔn)參照《高等醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)教學(xué)大綱》，帶教醫(yī)生為教學(xué)安排的指定的老師，排除臨時帶教的醫(yī)生。

　　1.2參與程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　參照《臨床實習(xí)教學(xué)大綱》，以學(xué)生自我評估和帶教醫(yī)生評價相結(jié)合的方式，對學(xué)生臨床實習(xí)的參與程度進(jìn)行判斷。實習(xí)過程中較多擔(dān)任主要診療角色者可認(rèn)為常有并深入?yún)⑴c實習(xí)，較多擔(dān)任診療助手角色者可認(rèn)為有時參與，較多擔(dān)任與診療關(guān)系不緊密的其他工作者可認(rèn)為較少參與，多數(shù)情況下不參與診療及相關(guān)工作者可認(rèn)為從不參與。

　　1.3資料收集

　　采用問卷調(diào)查方式，并結(jié)合突擊抽查及核查病歷記錄，病事假記錄。

　　1.4統(tǒng)計學(xué)處理

　　采用SPSS10.0軟件處理數(shù)據(jù)，分類資料用χ2檢驗，顯著性檢驗水平P＜0.05，計算RR值及相關(guān)系數(shù)。

　　2結(jié)果

　　2.1實習(xí)生

　　2.1.1臨床實習(xí)期間主要精力投入及參與診療程度

　　全心投入臨床實習(xí)有126人，占63.00％；該組實習(xí)生中常有并深入或時有參與臨床實習(xí)的有111人，占88.09％。未全心投入臨床實習(xí)者74人，其中為考研做準(zhǔn)備有29人，占總?cè)藬?shù)的14.50％；為出國做準(zhǔn)備有14人，占總?cè)藬?shù)的7.00％；為找工作做準(zhǔn)備有31人，占15.50％；該組常有并深入或時有參與臨床實習(xí)的有17人，占22.97％。

　　2.1.2影響參與度程度的原因

　　認(rèn)為老師不給機會的實習(xí)生有110人，其中有30人少有或從不參與實習(xí)，占27.27％；認(rèn)為法律制約（主要體現(xiàn)在我國醫(yī)學(xué)生實習(xí)缺乏法律界定及保護(hù)）的有56人，其中有27人少有或從不參與實習(xí)，占48.21％；認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張者34人，其中有15人少有或從不參與實習(xí)，占44.12％。

　　2.1.3臨床實習(xí)期間主要精力投入及實習(xí)知識掌握程度

　　全心投入臨床實習(xí)組的126人中，對病人疾病詳細(xì)掌握者有88人，占69.84％；一般掌握者32人，占25.40％；沒掌握者6人。其他未全心投入臨床實習(xí)者組中，對病人疾病詳細(xì)掌握者有33人，占44.59％；一般掌握者30人，占40.54％；沒掌握者11人。

　　2.1.4臨床實習(xí)期間主要精力投入及參與診療程度的相關(guān)性指標(biāo)

　　在全心投入臨床實習(xí)的學(xué)生中，參與度較高的人數(shù)占到了88.10％；而未全心投入到臨床實習(xí)中的學(xué)生，參與度較高的只有22.97％，前者參與程度較高的人數(shù)明顯高于后者，前者與后者相比其RR值為3.84（χ2＝85.81，P＞0.005，表1），呈強關(guān)聯(lián)。

　　2.1.5影響參與度的原因與參與度關(guān)聯(lián)性指標(biāo)

　　老師不給機會、法律制約（法律沒賦予實習(xí)生診療權(quán)限）、醫(yī)患關(guān)系緊張這3個因素都直接與實習(xí)生參與程度高低有很強的關(guān)聯(lián)性，列聯(lián)系數(shù)r為0.775（χ2＝17.33，P＜0.005；表2）。從調(diào)查來看，其重要性從重到輕依次為老師不給機會、法律制約、醫(yī)患關(guān)系緊張。

　　2.1.6臨床實習(xí)期間主要精力投入及實習(xí)知識掌握程度的相關(guān)性指標(biāo)

　　在全心投入臨床實習(xí)的學(xué)生中，掌握實習(xí)知識的人數(shù)占到了95.24％，而未全心投入到臨床實習(xí)中的學(xué)生，掌握實習(xí)知識的人數(shù)占85.14％，前者掌握實習(xí)知識的人數(shù)高于后者，前者與后者相比其RR值為1.12（表3），關(guān)聯(lián)性較弱。2.2帶教醫(yī)生

　　2.2.1影響帶教醫(yī)生教學(xué)的原因及鼓勵學(xué)生參與診療程度

　　認(rèn)為法律制約的帶教醫(yī)生有23人，其中有8人少有或從不鼓勵學(xué)生參與實習(xí)，占34.78％；認(rèn)為學(xué)生積極性不高的有12人，其中有4人少有或從不鼓勵學(xué)生參與實習(xí)，占33.33％；認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張者9人，其中有6人少有或從不鼓勵學(xué)生參與實習(xí)，占66.67％；認(rèn)為臨床工作繁重者4人，其中有4人少有或從不鼓勵學(xué)生參與實習(xí)，占100.00％；認(rèn)為帶教無價值體現(xiàn)者2人，其中有2人少有或從不鼓勵學(xué)生參與實習(xí)，占100.00％。

　　2.2.2影響帶教醫(yī)生教學(xué)的原因及鼓勵學(xué)生參與診療程度的關(guān)聯(lián)性指標(biāo)

　　法律制約、學(xué)生積極性不高、醫(yī)患關(guān)系緊張、臨床工作繁重以及帶教無價值體現(xiàn)這5個影響帶教醫(yī)生教學(xué)積極性的因素，都直接與帶教醫(yī)生是否鼓勵學(xué)生積極參加診療實踐有很強的關(guān)聯(lián)性，列聯(lián)系數(shù)r為0.922（χ2＝16.81，P＜0.05；表4）。從調(diào)查來看，其重要性從重到輕依次為法律制約、學(xué)生積極性不高、醫(yī)患關(guān)系緊張、臨床工作繁重、帶教無價值體現(xiàn)。

　　3討論

　　3.1預(yù)防醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中存在的主要問題及其原因

　　調(diào)查顯示，有63％的實習(xí)生能夠全心投入到臨床實習(xí)中，通過比較全心投入與未全心投入學(xué)生在臨床實習(xí)中的參與程度，我們發(fā)現(xiàn)，投入度與參與程度有很強的相關(guān)性（RR＝3.84），換句話說實習(xí)生的精力投入在很大程度上影響了其臨床實踐的主動參與程度。通過比較全心投入和未全心投入的學(xué)生在臨床實習(xí)中知識掌握程度發(fā)現(xiàn)，投入度與知識掌握程度相關(guān)性RR值為1.12（χ2＝85.81，P＜0.005），說明二者具有一定的相關(guān)性，實習(xí)生的精力投入會影響其臨床實踐的知識掌握程度。在37％的未全心投入臨床實習(xí)的學(xué)生中�？佳小⒄夜ぷ饕约俺鰢�留學(xué)成為影響學(xué)生在臨床實習(xí)期間精力投入的主要因素。這除了與時間沖突有關(guān)外，可能還與預(yù)防專業(yè)學(xué)生對待臨床實習(xí)的態(tài)度有很大關(guān)系。預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱對于臨床方面的要求較臨床專業(yè)低，易使學(xué)生潛意識里降低對自己的要求和約束；另外，預(yù)防醫(yī)學(xué)實習(xí)生臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識較為薄弱，易產(chǎn)生挫敗感，面對臨床實習(xí)中的困難，若處理不當(dāng)，學(xué)生容易消極應(yīng)對，影響實習(xí)質(zhì)量。預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在校除了學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識外還要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的大部分內(nèi)容；大綱要求的實習(xí)內(nèi)容涉及急性傳染病防治、慢性傳染病防治、地方病防治、計劃免疫、學(xué)校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督與健康體檢、預(yù)防接種及健康教育等諸多內(nèi)容。而當(dāng)前預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生的實習(xí)計劃普遍較短。有限的實習(xí)時間與豐富的實習(xí)內(nèi)容之間的沖突也是影響實習(xí)質(zhì)量的重要原因之一。在分析影響實習(xí)生參與臨床實習(xí)程度的因素時發(fā)現(xiàn)，帶教醫(yī)生不給機會、法律制約和醫(yī)患關(guān)系緊張成為最主要的影響因素（r＝0.775）。由此我們可以看出，預(yù)防專業(yè)實習(xí)生臨床實習(xí)參與效果的好壞還與帶教醫(yī)生和社會醫(yī)療氛圍有很大關(guān)系。帶教醫(yī)生往往身兼醫(yī)療、教學(xué)、行政等多種職能，實習(xí)教學(xué)活動難以嚴(yán)格落實的情況時有發(fā)生［1］。其對帶教的正確認(rèn)識以及對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生的正確對待是確保預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生臨床實習(xí)取得較好效果的直接保障；良好的社會醫(yī)患環(huán)境也有利于實習(xí)生開展臨床實踐。在分析影響帶教醫(yī)生鼓勵學(xué)生參與臨床實踐的因素時發(fā)現(xiàn)，法律制約、學(xué)生積極性不高、醫(yī)患關(guān)系緊張、臨床工作繁重以及帶教無價值體現(xiàn)成為最主要的影響因素（r＝0.922）。由此我們可知主要影響帶教醫(yī)生積極性的原因是以上5點，進(jìn)而影響學(xué)生臨床實習(xí)的學(xué)習(xí)效果。

　　3.2提高臨床實習(xí)質(zhì)量的對策

　　3.2.1端正學(xué)習(xí)態(tài)度，合理應(yīng)對考研、就業(yè)等與實習(xí)的沖突

　　針對上述情況，要積極幫助疏導(dǎo)學(xué)生。首先，我國醫(yī)療衛(wèi)生人才稀缺，國家應(yīng)制定醫(yī)學(xué)生就業(yè)政策，鼓勵引導(dǎo)畢業(yè)生積極就業(yè)。其次，學(xué)校及實習(xí)醫(yī)院應(yīng)關(guān)心并幫助實習(xí)生正確面對畢業(yè)考試、擇業(yè)、升學(xué)等與實習(xí)的沖突，引導(dǎo)學(xué)生合理安排時間，提供相關(guān)資訊并給予必要的指導(dǎo)。此外，可考慮調(diào)整教學(xué)計劃，讓學(xué)生提前進(jìn)入臨床實習(xí)，這有利于減少考研、就業(yè)對學(xué)生實習(xí)的影響［2］。建議提前做好實習(xí)前的專業(yè)訓(xùn)練。西方醫(yī)學(xué)教育優(yōu)于我國，學(xué)生須完成工科學(xué)習(xí)后才能學(xué)醫(yī)，學(xué)習(xí)時間長，學(xué)生有充足的時間實習(xí)及訓(xùn)練［3］。另一方面要嚴(yán)格考核制度，促使學(xué)生努力學(xué)習(xí)，調(diào)動其學(xué)習(xí)的主動性。采取教學(xué)目標(biāo)管理，利用“目標(biāo)激勵法”，讓學(xué)生制定近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，促使他們養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)的態(tài)度［4］。注重對實習(xí)考核方法的分析總結(jié)和改良，臨床技能考核采用臨床能力綜合考核［5］。嚴(yán)格實習(xí)紀(jì)律管理，嚴(yán)格執(zhí)行請假制度，尤其在實習(xí)后期更要加強。臨床實習(xí)成績及表現(xiàn)與畢業(yè)掛鉤，使實習(xí)生主動爭取實踐操作，自覺按《實習(xí)大綱》要求完成實習(xí)任務(wù)，并自覺遵守實習(xí)手冊管理條例。

　　3.2.2增強風(fēng)險意識，完善法律法規(guī)，保障臨床實習(xí)

　　由于醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性和人們維權(quán)意識的增強，醫(yī)學(xué)實習(xí)生權(quán)限之法律規(guī)范的缺失，使得醫(yī)院對學(xué)生實習(xí)教學(xué)小心翼翼，帶教醫(yī)生畏首畏尾，不敢輕易放手讓學(xué)生進(jìn)行操作，學(xué)生動手機會大大減少。因此需要加強實習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險意識教育，如學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》。臨床實習(xí)是預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生正式接觸病人的開始，是醫(yī)德習(xí)慣形成階段［6］。增強風(fēng)險意識，就是要貫徹并樹立醫(yī)學(xué)生正確的法制與倫理觀念，從道德的高度規(guī)避風(fēng)險。同時，我們迫切需要完善相關(guān)法律法規(guī)。我國醫(yī)學(xué)生實習(xí)缺乏法律界定及保護(hù)，而西方國家，實習(xí)階段行使部分醫(yī)師權(quán)力是受到法律保護(hù)的。因此，制定相關(guān)法規(guī)，下放部分診療權(quán)限，保障學(xué)生實踐權(quán)益，才能為醫(yī)生培養(yǎng)提供長遠(yuǎn)保障，而這最終是保障了更多病人的權(quán)益。

　　3.2.3針對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)特點，改善實習(xí)教學(xué)管理模式

　　預(yù)防醫(yī)學(xué)實習(xí)生既有醫(yī)學(xué)實習(xí)生的共性，又具備自身的專業(yè)特點。在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)過程中，只有樹立良好的管理目標(biāo)，制定完整的教學(xué)管理方案，因材施教才能提高實習(xí)醫(yī)生的臨床實習(xí)質(zhì)量。臨床實習(xí)前，要加強學(xué)生的綜合教育訓(xùn)練。這有利于讓學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法，了解和理解病人的心理，熟悉與患者的溝通技巧，正確處理好實習(xí)期間的各種關(guān)系，贏得醫(yī)院和帶教醫(yī)生的信任，得到病人的配合。積極采用醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)化模型、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)等手段，解決技能訓(xùn)練受醫(yī)療體制的約束。

　　3.2.4完善帶教醫(yī)生的鼓勵機制，創(chuàng)造良好帶教環(huán)境

　　教學(xué)醫(yī)院需加強師資培養(yǎng)，健全帶教獎罰制度，激發(fā)教師的教學(xué)積極性。帶教醫(yī)生不僅應(yīng)具有豐富的理論知識，更需要有較強的知識傳授能力。增強教師教學(xué)意識，提高教學(xué)查房水平。建議改變?nèi)�體醫(yī)生參與帶教現(xiàn)狀，選取一支高素質(zhì)的臨床教師隊伍。減少優(yōu)秀帶教醫(yī)生臨床工作量，讓其有充分時間帶教，鼓勵醫(yī)生的帶教積極性。預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生臨床實習(xí)中呈現(xiàn)出來的問題，首先是源于學(xué)生因客觀條件和主觀意識影響所造成的在主觀層面上缺乏積極主動態(tài)度，同時客觀層面上是源于醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)、臨床實踐缺乏規(guī)范、制度的保障。為解決上述問題，我們應(yīng)從學(xué)生的具體情況出發(fā)，重點解決實習(xí)與學(xué)生升學(xué)、就業(yè)的矛盾，提高其主觀能動性；另一方面應(yīng)逐步規(guī)范實習(xí)教學(xué)和實習(xí)實踐中相關(guān)的機制，保障醫(yī)生、學(xué)生的積極互動，使實習(xí)得到更好的發(fā)展。