【摘要】
目的：總結應用乳內動脈部分重建前降支治療糖尿病彌漫性病變冠狀動脈搭橋術后主要護理經驗。方法：26例病人中男17例，女19例，年齡58-75歲，平均63.2歲。既往有陳舊性心肌梗死者8例（30.8%），近期心肌梗死3例（11.5%），9例有不穩定心絞痛（34.6%），均為三支血管病變。結果：無手術死亡，圍術期心肌梗死1例（3.8%）。隨訪1-6個月，病人無心臟事件發生。結論：術后密切觀察心肌有無缺血及梗死，控制血糖，防治感染，維護好呼吸功能，嚴密監測心律變化，預防腦部并發癥是病人術后康復的關鍵。
【關鍵詞】糖尿病，前降支彌漫性病變，冠狀動脈搭橋術，護理
總結我院2001年11月至2005年8月26例應用左乳內動脈（LIMA）行前降支（LAD）重建術治療糖尿病伴前降支彌漫性病變，重點分析圍術期護理方法，以期進一步提高冠狀動脈搭橋手術療效，降低手術死亡率。現報告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
26例病人中男17例，女9例，年齡58-75歲，平均63.2歲。有陳舊性心肌梗死者8例（30.8%），近期心肌梗死3例（11.5%），9例有不穩定心絞痛（34.6%），合并高血壓12例（46.2%），糖尿病史者8例（30.7%），吸煙史14例（53.8%）。l例應用主動脈球囊反搏（IABP），EF0.25-0.62，8例EF＜0.45。術前冠狀動脈造影顯示均為三支血管病變，伴前降支彌漫性狹窄病變。
1.2方法
所有病例均在全身中度低溫，中度血液稀釋體外循環下進行。開胸同時取大隱靜脈及橈動脈，全部應用左側乳內動脈（LIMA），經主動脈根部灌冷血心臟停搏液，采用順灌停跳，間斷逆灌，最后溫血灌注的方法，大隱靜脈及橈動脈吻合右冠狀動脈及回旋支動脈系統，最后應用LIMA重建LAD[1]。其中4例同時行冠狀動脈內膜剝脫術，人均搭橋3.02支，平均阻斷時間（109±48）min，體外循環時間（132±40）min。
2.結果
圍術期無手術死亡。5例停機困難，l例因低心輸出量應用IABP支持16h，其余4例應用血管活性藥維持，逐漸減低至停用。術后心肌梗死1例，腦栓塞1例，術后2周恢復，2例出現肺功能不全。2例術后出現心絞痛，再行冠脈造影示LIMA與LAD吻合通暢。22例病人術后繼續服用抗心絞痛藥。3例恢復正常學習和工作，其余病人心絞痛、心肌缺血均得到不同程度的改善，可從事簡單家務勞動。
3術后監護
3.1血糖的監測糖尿病患者行冠脈搭橋術后，由于機體對創傷等因素的應激反應，血糖水平會明顯增高，因此，術后監測血糖水平極為重要。我們采用床旁血糖監測儀進行監測，此方法采用指尖采血，操作簡單，結果準確，且即時報告血糖檢測結果，便于血糖的監測與及時調整。監測血糖時應注意：嚴格執行無菌技術操作原則；采血時勿用力擠捏指尖，采血量以能覆蓋試紙上的小格為宜；術后早期一般2h檢測1次，對拔除氣管插管已能進食的患者，檢測應安排在空腹或餐后2h進行；應同時進行尿糖的監測，一般4h1次。如尿糖檢測結果有明顯變化或患者出現低血糖反應征象時，應隨時檢測血糖，及時處理。
3.2血糖的調整依據血糖、尿糖監測結果，制定治療方案，控制血糖至8～10mmol/L,尿糖至（-～+），對糖尿病患者病情的控制及術后的恢復有重要意義。
3.2.1胰島素的使用為防止和糾正代謝紊亂，預防酮癥酸中毒等并發癥發生，維護水、電解質、酸堿平衡，糖尿病患者在術后早期均使用胰島素控制血糖。直到病情穩定后，再逐漸過渡到術前的糖尿病治療方案。胰島素初用劑量為患者每日的基礎需要量，以后根據血糖、尿糖檢測結果及時調整每日用藥量［1］。靜脈、皮下聯合用藥。使用胰島素應注意：(1)防治低血糖反應：靜脈用藥時，應用輸液泵輸注液體以控制靜滴速度。經常巡視患者，觀察神志、生命體征，隨時注意有無疲乏、饑餓、頭痛、出汗、心率加快、惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等現象。若出現上述癥狀應立即檢測血糖，確定為低血糖反應時，對神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其它易分解吸收的碳水化合物食物；昏迷或抽搐者靜脈注射50%葡萄糖20～80ml。然后再根據測定的血糖水平，調整糖的攝入量與胰島素的用量。(2)預防酮癥酸中毒：嚴密的血糖監測，足量、足夠時間的使用胰島素；監測動脈血氣分析，及時糾正酸中毒；維持水、電解質平衡；有效地防治感染。
3.2.2飲食治療主張糖尿病患者進食富含纖維素的低脂肪、高碳水化合物膳食，以利于血糖、血脂的控制［2］。冠脈搭橋術后應在嚴密的血糖監測和調整下，適當增加總熱量的供給，并且增加膳食中蛋白質的比例，以利于傷口的愈合，促進術后恢復。
3.2.3靜脈途徑的控制術后常規輸注葡萄糖-胰島素-氯化鉀(GIK)液，可增加心肌能量供給，改善心功能。GIK液一般用10%葡萄糖液（GS）250ml+諾和靈R6U+10%氯化鉀10ml配制。對糖尿病患者，我們根據血糖水平用生理鹽水或5%葡萄糖替代10%葡萄糖。使用的藥物需稀釋時，稀釋液選用無菌生理鹽水或注射用水。控制補液量，同時注意維持水、電解質及酸堿平衡。
3.3感染的防治糖尿病患者機體呈負氮平衡狀態，白細胞吞噬作用減低，淋巴細胞異常，嚴重影響免疫功能，易患感染性疾患，且感染較難治愈。術后如發生感染，嚴重威脅患者的生命。因此，防治感染極為重要，應重視以下幾點：(1)防治傷口感染：嚴格執行無菌技術操作原則，術后胸骨正中切口、各種置管（胸管、動脈置管、靜脈置管等）的傷口部位，均應保持無菌、干燥，滲血過多或有污染時，及時更換傷口敷料（或貼膜）；及時拔除動、靜脈置管并常規對置管體內段作細菌培養、查菌落計數及菌種鑒定。在換藥的同時觀察傷口的皮膚，有感染征象時應及時處理，并加強抗感染措施。一旦發生胸骨后感染，應及時放置縱隔沖洗管，用碘伏5ml加入無菌沖洗用氯化鈉液500ml中持續行縱隔沖洗。對感染灶的分泌物，應做細菌培養及藥敏試驗，根據試驗結果選用有效抗生素，抗生素使用時做到準時、準確的劑量濃度和正確的使用途徑。本組切口感染1例，在采取以上治療措施后，切口感染得到及時控制。2例傷口不愈患者未出現感染癥狀，我們在重視預防感染的同時加強對傷口的保護：(1)使用胸帶適當限制胸廓運動，傷口局部用頻譜儀治療，作傷口間斷拆線，并延長拆線時間。(2)防止泌尿系統的感染，我們采取以下預防措施：保持患者外陰部清潔，以洗必泰棉球做會陰護理，2次/d；密切觀察有無泌尿系統感染的征象，及時檢查尿常規、留取中段尿作細菌培養，及早診斷，及時治療；0.02%呋喃西林液行膀胱沖洗4次/d，更換引流管及尿瓶2次/周，病情許可時盡早拔除尿管［3］。(3)防止褥瘡及皮膚感染糖尿病患者術后早期受身體虛弱、抵抗力下降、活動受限、出汗、肥胖等因素影響，較易發生皮膚感染和褥瘡。我們保持床單位平整、清潔、干燥，及時為患者擦汗、更衣，皮膚皺折部位撲爽身粉，受壓部位定時用50%乙醇進行按摩，并交替墊入氣圈。
4.術后護理
4.1密切觀察心肌有無缺血及梗死
每日或隨時查心肌酶，做標準心電圖，發現問題及時處理，防止心肌再缺血和圍術期心肌梗死。術后持續泵入硝酸甘油，降低冠狀血管阻力；如果平均動脈壓超過100mmHg，可加用硝普鈉，以降低心臟后負荷。圍術期前壁心肌梗死多預后不良，其他部位局限性心肌梗死經保守治療一般可穩定，故術后胸前導聯如發生ST段異常抬高用藥物不能控制，應積極開胸探查，盡早明確診斷；如待發生嚴重心肌梗死再行處理會延誤時機。
4.2維護呼吸功能
病人低氧血癥、呼吸功能不全的原因是多方面的。因此，術前作呼吸功能和動脈血氣測定，有助于指導術后呼吸治療。合并慢性阻塞性肺疾患的病人，應積極控制炎癥、加強呼吸功能鍛煉；術中注意保護膈神經，避免輸血過多，應用解痙、平喘藥物控制哮喘；慎用β受體阻滯劑。對心源性哮喘者應注意有無圍術期心肌梗死，一旦標準導聯心電圖提示明顯心肌缺血，應高度懷疑移植血管閉塞，盡早開胸探查。本組2例術后出現嚴重呼吸功能不全行機械通氣治療，糾正低氧血癥后好轉。
4.3嚴密監測心律變化
術后心律失常以房顫、室上性心動過速（室上速）多見，病人煩躁不安、心排出量降低、心肌耗氧增加，嚴重者可影響血流動力學。本組發生房顫4例（15.3%）、室上速1例（3.8%）。術后發生房顫的危險因素有右側冠狀動脈狹窄、高齡、男性、房顫病史、充血性心衰病史、手術時經右上肺靜脈減壓、心肌阻斷時間過長有關[2]。治療房顫主要糾正酸堿、電解質紊亂、改善缺氧、補充容量的基礎上，靜脈注射西地蘭減慢心室率。術后口服倍他樂克12.5mg，l次/12h，直至出院，可預防室上性心動過速。
4.4防治腦部并發癥
頸動脈嚴重狹窄者，更易發生術中腦低灌注致腦缺血。病人若術前行頸動脈內膜剝脫可能使腦部并發癥發生率減低。本組4例同時行冠狀動脈內膜剝脫術，術后1例發生腦栓塞，栓子可能來源于升主動脈及頸動脈脫落的粥樣硬化斑塊，經積極脫水、降溫、鎮靜、應用激素及腦保護藥，保證供氧、營養支持等綜合措施治療，術后2周恢復。
參考文獻
1.汪曾煒，劉維永，張寶仁主編.心臟外科學.北京：人民軍醫出版社.2003：1438.
2.MathewJP，ParksR，SavinoJS，etal．Atrialfibrillationfollowingcoronaryarterybypassgraftsurgery：predictors，outcomes，andresourceutilization.Multicenterstudyofperioperativeischemiagroup.JAMA，1996，276：300-306.