【摘要】目的:Ⅲ期肺癌立體適形放療的研究.方法:36例Ⅲ期非小細胞癌常規放射治療38～40Ｇｙ(平均39Ｇｙ)后的殘留病灶再行適形放療，腫瘤單次處方劑量平均為2Gy/次,每周5次,總照射劑量20～35Ｇｙ。結果:近期腫瘤退縮率分別為ＣＲ33.3％(12/36)、ＰＲ52.8%(19/36)、ＮＲ8.3%(3/36)和ＰＤ5.6%(2/36),總有效率(ＣＲ+ＰＲ)86.1%,1年生存率分別為69.4%(25/36)。急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ級22.2%(8/36),Ⅲ級5.6%(2/36),Ⅳ級0(0/36)。急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級27.8%(10/36),Ⅲ～Ⅳ級0(0/36)。骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ級25%(9/36),Ⅲ～Ⅳ級2.8%(1/36)。晚期放射性肺損傷Ⅱ級1例。結論:對Ⅲ期非小細胞肺癌常規放療后再行適形放療局部加量照射,患者可耐受,療程短,提高腫瘤控制率,延長生存期,是局部劑量升級的有效方法。
　　【關鍵詞】非小細胞肺癌，適形放療
　　放射治療是治療局部中晚期肺癌重要手段之一。在放射治療過程中,由于腫瘤內乏氧細胞的存在,放射敏感性降低,明知腫瘤未控或殘留,但由于腫瘤周圍正常組織和器官(肺、脊髓和食管)照射劑量的限制,無法繼續追加放射劑量,限制了放療劑量的提高,導致肺癌患者局部控制率降低,影響生存率。三維適形放療(3ＤＣＲＴ)技術改善了腫瘤靶區與周圍正常組織和器官之間的劑量關系。我們采用3ＤＣＲＴ技術對36例Ⅲ期非小細胞肺癌常規放療后局部用適形放療加量照射進行臨床研究。
　　1材料與方法
　　1.1臨床資料
　　自2004年3月~2005年8月,36例經纖維支氣管鏡組織學或痰細胞學證實,均為非小細胞肺癌(NSCLC)。全部患者均行胸部Ｘ線片和ＣＴ或ＭＲＩ檢查,KPS≥70分,臨床分期按UICC(1997年)分期標準,ⅢＡ期16例,ⅢＢ期20例。男28例,女8例,中位年齡59.0歲(38～80歲)。
　　1.2治療方法
　　采用美國瓦里安直線加速器6ＭＶＸ線前后對穿野照射,照射范圍包括原發灶、同側肺門及縱隔淋巴引流區,2Ｇｙ/次,5次/周。照射劑量38～40Ｇｙ,平均39Ｇｙ。然后采用立體定位固定系統行ＣＴ定位掃描,層厚及層間距3～5ｍｍ。影像資料通過計算機工作站輸入三維治療計劃系統,結合肺窗和縱隔窗確定腫瘤靶體積(ＧＴＶ)和計劃靶體積(ＰＴＶ),根據ＰＴＶ的軸向、冠狀及矢狀切面形狀,確定等中心點位置及入射線束方向,選擇5～6個共面或非共面線束野,并制作出與該線束野投向腫瘤形狀一致的鉛擋塊,取90～95%等劑量線覆蓋ＰＴＶ。采用6ＭＶＸ線立體定向同步擋塊法,行適形性追加放療，腫瘤邊緣單次處方劑量2Ｇｙ/次,每周5次，加量總照射劑量為20～35Ｇｙ。用劑量—體積直方圖(ＤＶＨ)優化和評估治療方案。控制脊髓、食管、氣管受照射劑量在安全范圍內。
　　1.3評價標準及統計方法
　　早期及晚期放射毒副反應按美國腫瘤放射治療協作組和歐洲癌癥研究中心(ＲＴＯＧＥＯＲＴＣ)標準評分[1]。近期療效按治療后2~3個月ＣＴ影像學檢查腫瘤退縮情況與療前比較,完全緩解(ＣＲ)為腫瘤完全消失至少維持4周;部分緩解(ＰＲ)為腫瘤消退≥50%至少維持4周無新病灶出現;無變化(ＮＲ)為腫瘤消退<50%或增大≤25%;病變進展(ＰＤ)為腫瘤增大>25%或新病灶出現。ＣＲ和ＰＲ為有效,ＮＲ和ＰＤ為無效，生存率采用直接法計算。
　　1.4結果
　　1.4.1早期放射毒副反應：急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ級22.2%(8/36),Ⅲ級5.6%(2/36),Ⅳ級0(0/36),急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級27.8%(10/36),Ⅲ～Ⅳ級0(0/36),骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ級25%(9/36),Ⅲ～Ⅳ級2.8%(1/36)。經對癥處理后均能耐受，晚期放射性肺損傷Ⅱ級1例。
　　1.4.2近期療效和生存率：所有患者均1年隨訪,隨診率100%(36/36)，療后2～3個月肺部ＣＴ影像學檢查近期腫瘤退縮率,分別為ＣＲ33.3%(12/36)、ＰＲ52.8%(19/36)、ＮＲ8.3%(3/36)和ＰＤ5.6%(2/36)，總有效率(ＣＲ+ＰＲ)86.1%,1年生存率為69.4%(25/36)。
　　1.4.3治療失敗和死亡原因：在所有研究的36例患者中,共死亡23例，其中死于局部復發或未控8例占22.2%(8/36)，死于遠處轉移(主要是骨、腦和肝)15例占41.7%(15/36),死于大咯血、心血管疾病及放療后放射性肺炎1例。
　　2討論
　　放射治療是治療局部晚期非小細胞肺癌(ＮＳＣＬＣ)的主要手段。ＮＳＣＬＣ治療失敗的主要原因是局部復發(或未控)和遠處轉移。局部腫瘤照射劑量不足是常規放療技術治療腫瘤失敗的原因之一,提高放射治療劑量,可提高局部控制率,部分研究顯示腫瘤局部控制者比未控制者轉移率低,生存率高[1-2]。有資料顯示,完全殺滅直徑為5ｃｍ的腫瘤病灶,需要80～90Ｇｙ,甚至更高[3]。而常規放射治療受靶區周圍正常組織耐受量的限制,無法達到這一劑量要求。Takahaski率先提出了適形治療(conformaltherapy)的設想,并逐步發展為3ＤＣＲＴ。3ＤＣＲＴ在提高靶區照射劑量的同時,降低靶區周圍正常組織和器官照射劑量。我們采用3ＤＣＲＴ技術對Ⅲ期NSCLC常規放療后局部加量照射,療效滿意,總有效率86.1%，1年生存率為69.4%.。與王穎杰等〔4〕報道的67.0％1年生存率大致相仿，5年生存率有待進一步隨訪。急性放射性毒副反應經對癥治療后均能耐受，晚期放射性毒副反應為放射性肺纖維化1例,在治療后5個月發生。在死亡因素分析中,死于局部復發或未控占22.2%,死于遠處轉移占41.7%,提示3ＤＣＲＴ雖然具有較高的局部控制率,但有相當比例的患者由于遠處轉移而導致治療的失敗。所以在患者一般狀態允許情況下聯合化療可望進一步降低轉移率和提高療效。綜上所述,通過治療36例的臨床觀察，三維立體適形放射治療技術對于提高腫瘤劑量，減少腫瘤周圍其正常組織受量，有其獨特的優勢,3ＤＣＲＴ技術能有效地起到局部加量的作用,明顯提高局部控制率和生存率,減少失敗率，療程短,無明顯的副作用,是一種安全、有效的治療手段。
　　【參考文獻】
　　[1]傅小龍,蔣國梁,王麗娟,等.局部控制在非小細胞肺癌非手術治療中意義的探討[Ｊ].上海醫學,1996,19(10):559-562.
　　[2]王綠化,殷蔚伯.非小細胞肺癌的放射治療進展[Ｊ].中國腫瘤,2001,21(2):93-96.
　　[3]于金明,于甬華,郭守芳,等.后程立體定向放射治療Ⅲｂ期肺鱗癌Ⅰ期臨床實驗[Ｊ].中華放射腫瘤學雜志,2001,10(2):94-96.
　　[4]王穎杰,王綠化,王鑫,等.91例非小細胞肺癌三維適形放療的臨床分析.中華放射腫瘤學雜志.2005.14:241－244.