重型肝炎是多種原因?qū)е碌囊源罅扛渭?xì)胞炎癥、壞死為主要病理特點(diǎn)的肝臟疾病，可引起肝功能失代償、甚至肝衰竭，嚴(yán)重危及患者生命安全。重型肝炎的發(fā)病率約占肝炎的0.5%[1]，具有病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)。目前重癥肝炎臨床尚無統(tǒng)一有效的治療方法，仍以內(nèi)科綜合治療為主，終末期重癥肝炎肝移植是目前唯一有效治療措施，但由于其費(fèi)用昂貴、肝源及術(shù)后排異問題等，為臨床非常規(guī)治療手段。重癥肝炎聯(lián)合中醫(yī)藥治療能極大改善患者癥狀，降低機(jī)體炎癥風(fēng)暴，減少發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。大部分患者在發(fā)病后會出現(xiàn)比較明顯的消化道癥狀、極度乏力、黃疸，甚至出血傾向，因而需要對患者制定個體化綜合治療方案[2]。也有部分患者發(fā)病后短時間出現(xiàn)大面積肝細(xì)胞死亡，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、腹水、出血、甚至昏迷等表現(xiàn)，極大影響患者的身體健康[3]。研究的目的就是以現(xiàn)有中醫(yī)臨床研究為基礎(chǔ)，完善重型肝炎中醫(yī)藥治療方案及策略，以此為患者治療提供幫助。

　　1 、重型肝炎病因病機(jī)

　　中醫(yī)學(xué)沒有“重型肝炎”病名，按其臨床表現(xiàn)癥狀屬于中醫(yī)“肝厥”“肝瘟”“疫黃”“瘟黃”“急黃”等病癥范疇，主要是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)、毒瘀互結(jié)、毒火攻心等因素，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、三焦不通，內(nèi)聚水濕，進(jìn)而出現(xiàn)熱毒彌漫三焦，侵犯肝、膽、脾、胃，甚至神明受擾，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、腹水、出血、昏迷等。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·諸疽源流》中指出“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”認(rèn)為疫毒與本病的發(fā)生有關(guān)，感染濕熱疫毒，日久不愈，是本病的主要病因。中醫(yī)認(rèn)為重型肝炎是以濕熱蘊(yùn)結(jié)為基礎(chǔ)，日久化生熱毒，內(nèi)結(jié)瘀血，侵犯三焦，具有邪實(shí)正虛的特征。該病的主要病機(jī)是由于濕熱疫毒瘀阻，肝臟毒素難以正常疏泄，膽汁不能按尋常道排泄而出現(xiàn)外溢現(xiàn)象，病位主要在肝膽脾胃，可涉及心、腦、腎、三焦。

　　劉潔等[4]認(rèn)為重型肝炎主要有濕熱病邪致病、疫癘致病、毒邪致病等三方面，認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，不可拘泥一端，需緊抓濕、熱、毒、瘀、虛等5個方面考慮。張秋云等[5,6]則認(rèn)為，慢性重型肝炎的始發(fā)病因?yàn)?ldquo;濕熱疫毒”，繼發(fā)病因有內(nèi)毒和瘀血兩端，進(jìn)而形成“毒瘀膠著”的局面，導(dǎo)致“大面積肝實(shí)質(zhì)壞死”，即肝臟形體實(shí)質(zhì)損壞;其基本病機(jī)為“毒損肝體”，進(jìn)而“體用同損”導(dǎo)致肝、脾、腎、氣血津液病變及陰陽虛損，以肝脾嚴(yán)重血瘀、血分毒熱熾盛、肝腎陰精虧損、脾腎陰陽兩傷等為特點(diǎn)。總的病因病機(jī)為:肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷。

　　關(guān)于重型肝炎的病因病機(jī)歷代醫(yī)家學(xué)者認(rèn)識雖有不同，但總體可歸納為濕熱瘀毒及中寒濕滯兩大方面。

　　1.1 、濕熱瘀毒

　　濕熱瘀毒作為誘發(fā)重型肝炎的主要病因病機(jī)，是導(dǎo)致該病最為常見的致病因素[7]。相關(guān)研究表明，大部分重型肝炎患者是由于外感濕熱毒邪，加之飲食不節(jié)、嗜食生冷、嗜酒過度或肥胖體虛等因素導(dǎo)致濕熱瘀毒互結(jié)，造成其自身肝體嚴(yán)重受損，肝用失常不能發(fā)揮肝臟正常生理功能。重癥肝炎患者濕熱瘀毒內(nèi)阻，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，濕熱熏蒸肝膽，以致肝失疏泄，膽汁外溢，進(jìn)而出現(xiàn)尿黃、身目發(fā)黃、腹脹、納差等癥狀;若熱毒內(nèi)盛，熱動生風(fēng)，可引起肝風(fēng)內(nèi)動等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)�陷入昏迷或抽搐狀態(tài)。重癥肝炎后期熱毒深入營血，瘀毒內(nèi)結(jié)，亦可出現(xiàn)動血、出血等癥狀，從而導(dǎo)致肝、腎、心、腦等嚴(yán)重功能損害。另外，脾胃不和、肝膽郁結(jié)、積塊瘀阻等都會誘發(fā)重型肝炎發(fā)病，因而需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，完善患者病因診治[8]。

　　1.2 、中寒濕滯

　　素體脾胃陽虛，或病后脾陽受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。如《類證治裁·黃疸》篇說:“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發(fā)而為黃”。說明寒濕內(nèi)盛亦可導(dǎo)致黃疸，因而重癥肝炎發(fā)病亦與中寒濕滯有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為重型肝炎發(fā)病與寒濕、濁、瘀等病理因素有一定關(guān)聯(lián)。當(dāng)機(jī)體受到病邪侵襲時，導(dǎo)致機(jī)體肝氣淤滯，陽氣遏阻，濕瘀互結(jié)，肝體損傷，發(fā)為本病。重型肝炎發(fā)展過程中濕、濁、瘀三者交互影響，互為因果，嚴(yán)重者甚至?xí)��?dǎo)致濕濁化熱成毒，毒火攻心，脈絡(luò)受損及三焦俱病之癥。如果不能及時采取應(yīng)對措施，將導(dǎo)致陰陽俱損而亡。所以對所有重型肝炎患者治療中，應(yīng)盡可能迅速完善病因診斷，針對病因病機(jī)治療[9]。

　　除去上述兩方面病因之外，中醫(yī)認(rèn)為暴飲暴食或嗜酒過度或感受藥毒之邪，都會影響患者肝臟功能，嚴(yán)重者可誘發(fā)肝衰竭。如飲酒嗜酒過度不僅會增加肝臟負(fù)擔(dān)，輕者出現(xiàn)酒精中毒，重者可誘發(fā)重癥黃疸型肝炎，危及生命。部分重癥肝炎患者可多種因素疊加出現(xiàn)，該類患者病死率較高，臨床尤須重視。

　　2 、重型肝炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

　　2.1 、辨證治療

　　2.1.1、 衛(wèi)氣營血

　　衛(wèi)氣營血辨證是重癥肝炎患者中醫(yī)辨證治療的常用辨證方式之一。對重癥肝炎患者給予中醫(yī)辨證治療，可從衛(wèi)氣營血辨證著手[10]。清代醫(yī)學(xué)家葉天士治療該病曾提出[11]，“病以濕得之，有陰有陽，在臟在腑”，“陽黃治在胃，陰黃治在脾”的從脾從胃論治學(xué)說。但對以濕熱蘊(yùn)毒，熱毒內(nèi)盛為病機(jī)特點(diǎn)的重癥肝炎患者，靈活運(yùn)用衛(wèi)氣營血辨證，采用清熱、解毒、涼血、活血、化瘀等治療措施，能有效改善患者癥狀及機(jī)體炎癥反應(yīng)。也有患者在發(fā)病后會出現(xiàn)氣津不足、陰陽俱損等癥狀，所以在給予患者辨證治療指導(dǎo)中，可酌情運(yùn)用衛(wèi)氣營血辨證分析病程階段、病變深淺及病情輕重，完善相關(guān)辨證指導(dǎo)，以提高患者診治水平[12]。

　　2.1.2 、臟腑辨證

　　臟腑辨證治療是中醫(yī)臨床治療過程中最重要、最常用的辨證方法。對重癥肝炎患者運(yùn)用臟腑辨證，分清病變部位及臟腑氣血陰陽虧損，辨明病機(jī)特點(diǎn)，明確病理因素，對制定臨床辨證施治有著重要作用[12,13]。通過臟腑辨證治療能明確患者病位、病理因素及特點(diǎn)，對提高臨床治療療效尤為重要。如辨證過程中發(fā)現(xiàn)患者有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、濕熱瘀毒等病癥特點(diǎn)，需緊抓病癥因素及病機(jī)特點(diǎn)，個體化辨證制定治療方案[14]。

　　2.2 、專法治療

　　2.2.1 、益氣養(yǎng)陰活血法

　　重型肝炎后期病機(jī)為正氣不足，邪毒亦盛，陰津耗損，毒瘀互結(jié)，病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，正虛邪戀，治療宜益氣養(yǎng)陰為主，佐以解毒活血[15]。該期臨床辨證選擇北沙參、黃芪、黨參、麥冬、虎杖、三七等中藥處方用藥，契合氣陰虧虛、毒瘀互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，能改善患者整體治療效果及各項(xiàng)生化治療指標(biāo)，臨床總體療效較好，值得臨床推廣[16]。該期病變?nèi)霠I入血，亦可運(yùn)用衛(wèi)氣營血辨證進(jìn)行辨證施治。

　　2.2.2 、清熱活血解毒法

　　重型肝炎患者治療中應(yīng)重視清熱活血法在臨床中的應(yīng)用，該法切合重型肝炎患者中醫(yī)熱、毒、瘀的病理特點(diǎn)，辨證運(yùn)用該法可改善患者的臨床病癥，提高治療療效[17]。以清熱活血法為原則辨證處方，選擇性使用赤芍、丹參、茵陳蒿、當(dāng)歸、丹皮、梔子、三七等中藥，遣方用藥，辨證配伍，能有效改善患者臨床癥狀，且能降低重型肝炎患者臨床并發(fā)癥，臨床療效顯著[18]。

　　2.2.3 、利濕疏肝泄?jié)岱?/p>

　　由于重癥肝炎與濕熱毒邪密切相關(guān)，病位主要在肝、膽，涉及脾胃，臨床辨證時亦需注意利濕、疏肝、泄?jié)嶂委煹倪\(yùn)用。辨證選擇柴胡、枳殼、茯苓、澤瀉、雞骨草、茵陳蒿、大黃等中藥，并結(jié)合個體臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，辨證化裁處方，從而改善重型肝炎患者的臨床癥狀，提高治療療效，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣[19]。

　　2.3 、辨病論治

　　雖然中醫(yī)治療疾病以辨證論治為主，亦有同病異治的治療原則，但辨病論治在目前臨床治療中也有著不可忽視的作用，也是重癥肝炎患者治療過程中需加重視的。重型肝炎患者病變主要在肝臟，能影響肝臟的疏泄、藏血等生理功能，進(jìn)而會出現(xiàn)情志失調(diào)、消化吸收障礙、氣血運(yùn)行失常等病癥特點(diǎn)，因此治療過程中所有重型肝炎患者均需重視調(diào)達(dá)肝臟的生理功能，從而提高臨床治療效果[20]。對重型肝炎的治療需采用辨證論治與辨病論治相結(jié)合的治療方法，將病癥結(jié)合，綜合分析，從而更好把握重型肝炎的病機(jī)特點(diǎn)，有利于臨床辨證遣方，提高中醫(yī)藥療效[21]。

　　2.4 、中成藥制劑

　　2.4.1 、苦黃注射液

　　苦黃注射液由苦參、大黃、大青葉、茵陳蒿等組成，方中茵陳蒿為君，祛濕熱、利黃疸;苦參、大黃清熱燥濕、利膽瀉火，兩者合用增加清熱瀉火之功，共為臣藥;大青葉、柴胡疏肝解郁、和解表里、清熱解毒、涼血止血，為佐藥。全方疏肝利膽、燥濕退黃，以消退肝經(jīng)濕熱，恢復(fù)肝膽疏泄，使諸癥自除。而重型肝炎中醫(yī)認(rèn)為由濕熱疫毒感染引起，侵犯脾胃，蘊(yùn)結(jié)肝膽，或熱毒熾盛彌漫三焦，痰熱互結(jié)，因此苦黃注射液正契合該病濕熱蘊(yùn)結(jié)之病因病機(jī)。現(xiàn)代藥理研究表明，本藥具有良好的抗菌抗病毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，同時促進(jìn)膽汁分泌和排泄，達(dá)到利膽的效果[22]。因此該藥用于重癥肝炎屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型的患者療效肯定，能幫助患者改善臨床癥狀，對穩(wěn)定患者治療效果有一定幫助[23]。通過聯(lián)合苦黃注射液治療能明顯改善患者病癥，且其臨床各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)均明顯好于單純西醫(yī)治療[24]。

　　2.4.2、 丹參注射液

　　丹參注射液是中藥丹參提取的活血成分制劑，具有抗凝和抗炎等作用，能擴(kuò)張外周血管，降低門靜脈壓力，從而改善肝臟微循環(huán)障礙[25]，具有顯著的利膽、降酶、降膽紅素作用，能清除細(xì)胞內(nèi)的氧自由基，減輕肝細(xì)胞脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[26]，減輕肝細(xì)胞變性壞死，同時降低肝細(xì)胞膜通透性，有助于保護(hù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性[27]。有研究表明[28]，丹參注射液能改善重型肝炎患者臨床癥狀，降低肝臟炎癥水平，改善肝功生化指標(biāo)，對提高臨床治療效果有一定幫助，臨床可酌情選擇使用。

　　2.5 、中醫(yī)外治法

　　2.5.1、 中藥灌腸

　　中藥灌腸法作為中醫(yī)藥傳統(tǒng)治法中最常用最經(jīng)典的治法之一，在干預(yù)和輔助治療現(xiàn)代疾病譜中發(fā)揮著積極作用。高西緒[29]研究發(fā)現(xiàn)，重型肝炎患者使用西醫(yī)治療聯(lián)合中藥灌腸，采用大黃30 g，烏梅30 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，黃連10 g，赤芍15 g作為灌腸基礎(chǔ)藥物，并根據(jù)患者病情加減，聯(lián)合中藥灌腸治療與對照組單純使用西藥治療效果有顯著差異。采用大黃、烏梅等水煎煮后制成灌腸藥劑，給予患者保留灌腸，通過腸道黏膜吸收從而起到通腹泄?jié)岬淖饔茫�以改善患者癥狀及生化指標(biāo)，降低并發(fā)癥，提高治療效果。中藥灌腸治療可將藥物直接送入患者直腸黏膜中，加快藥物的吸收效果和效率，能直接到達(dá)血液中，藥效發(fā)揮較快。但是在灌腸治療中需要對藥物溫度進(jìn)行合理的控制，最佳溫度37℃～40℃，可更好的發(fā)揮藥物療效，且不會給患者帶來不適感[30]。張文思等[31]研究也發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸治療重癥肝炎可明顯改善患者肝功生化指標(biāo)，并能在一定程度上改善患者的預(yù)后。總體來說，中藥灌腸治療能充分發(fā)揮患者腸道功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)藥物快速吸收，對其消化道癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)改善效果明顯，并可降低重癥肝炎相關(guān)并發(fā)癥如肝性腦病等[32]，對重癥肝炎患者中藥灌腸治療值得臨床推廣運(yùn)用。

　　2.5.2 、結(jié)腸透析

　　結(jié)腸透析治療是通過對腸道進(jìn)行清洗，擴(kuò)大結(jié)腸黏膜清洗面積，清除腸道內(nèi)的有毒物質(zhì)，緩解內(nèi)毒素癥，有效促進(jìn)肝功能恢復(fù)，對降低患者膽紅素水平具有顯著作用[33]。腸源性內(nèi)毒素血癥與重型肝炎的病情變化有密切聯(lián)系[34]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重型肝炎腸源性內(nèi)毒素血癥其病因主要為熱毒，病機(jī)特點(diǎn)為毒瘀互結(jié)，病理機(jī)制為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻。采用厚樸、大黃、萊菔子、丹參、蒲公英、水牛角可有效幫助患者健脾和胃、活血化瘀、利膽退黃，對改善患者癥狀及臨床用藥效果，提高治療療效有一定幫助[35]。重型肝炎患者實(shí)施結(jié)腸透析時應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可讓患者在更短的時間內(nèi)建立積極治療心態(tài)，對于病情的緩解和穩(wěn)定有重要意義[36]。由于大部分重型肝炎患者腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀明顯，常規(guī)給藥方式效果欠佳，運(yùn)用結(jié)腸透析治療通過腸道高位給藥充分發(fā)揮腸道功能，對改善重型肝炎患者內(nèi)毒素血癥及提高臨床用藥效率方面有著重要作用，因此在對重型肝炎患者治療過程中應(yīng)該完善相關(guān)策略，為其提供科學(xué)化、個體化的治療方案。

　　2.5.3、 穴位治療

　　經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行的通道，如果內(nèi)臟發(fā)生病變，就會相應(yīng)地反應(yīng)在異常臟腑所屬經(jīng)絡(luò)。藥物穴位貼敷通過滲透皮膚，刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病位，發(fā)揮藥效，使其氣血流動通暢，對恢復(fù)正常臟腑經(jīng)絡(luò)功能起到調(diào)節(jié)、振奮作用。因此，重型肝炎患者可通過藥物穴位貼敷、穴位電刺激等治療措施，改善機(jī)體氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，從而發(fā)揮治療作用。穴位電刺激是中醫(yī)在臨床實(shí)踐中形成的特色治療手段，該種方法將針灸治療和電流刺激進(jìn)行有機(jī)融合，通過刺激穴位從而達(dá)到調(diào)理肝脾、舒暢氣機(jī)、平調(diào)陰陽的作用，能幫助患者緩解病癥。針刺足三里、三陰交可發(fā)揮調(diào)理脾胃、行氣活血、扶正固本的效果，針刺肝俞、脾俞具有疏肝利膽、調(diào)和脾胃作用[37]，處方穴位針刺治療能改善重癥肝炎患者癥狀，對改善病情有著積極作用。

　　3 、總結(jié)

　　綜上所述，中醫(yī)藥治療重型肝炎過程中，由于中醫(yī)治療方式的不同，因而最終治療的效果也不盡相同。在重型肝炎中醫(yī)藥治療過程中應(yīng)主要從以下五方面著手，即辨證治療、專法治療、辨病論治、中成藥治療和中醫(yī)外治法五方面。重型肝炎治療難度較大，會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，預(yù)后較差，且病死率極高，因此臨床上治療重型肝炎需中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治與辨病論治相結(jié)合，中醫(yī)內(nèi)治與外治相結(jié)合的優(yōu)勢。通過上述治療方案的選擇和構(gòu)建，能為重型肝炎患者提供更好的幫助，對改善患者病癥有一定幫助。所以在給予患者治療指導(dǎo)中，應(yīng)該將中醫(yī)藥治療與西醫(yī)治療結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)的特色治療手段和優(yōu)勢，以此達(dá)到提高重型肝炎治療效果的目的，為更多的患者帶來福音。

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　　《中醫(yī)藥治療重型肝炎研究進(jìn)展》來源：《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志》，作者：張磊