大血管損傷是比較嚴重的危重病，有許多都是因為嚴重的外傷造成的，需要及時的救治，否則威脅患者生命，本文就對大血管損傷的搶救方法與要點進行探討。

　　《中國現代手術學雜志》是國內唯一以手術臨床為基礎，反映手術學理論與實踐的專業學術期刊。以科學、實用、先進、創新為目標，其辦刊宗旨為：重點探討與手術相關的學術問題，以理論指導臨床實踐，以實踐促進理論研究;服務臨床實踐，提高手術水平;加強學術交流，促進手術創新。

　　心臟及大血管損傷是外科急診中比較少見危重病,由于死亡率極高,要求急診醫生在診治此類病人中應分秒必爭,如搶救及時,還是有部分患者能夠存活[1]。目前有關心臟大血管損傷的報道大都為病例報告,尚缺乏大宗病例總結。我院近10年來共搶救心臟大血管損傷15例,診治經驗總結如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料

　　我院自2001年1月~2011年9月共收治15例心臟大血管損傷并急性心包壓塞患者,全部病例為男性,年齡在21~43歲。受傷原因:14例為胸部刀刺傷,1例為建筑工地鋼釬插入胸部,且貫穿胸壁,鋼釬存留在縱隔心包內。致傷部位:全組為左前胸部位。傷后30分鐘至1小時入院11例,傷后2小時入院4例,入院時所有病例入院時均表現為失血性休克狀態,頸靜脈怒張,心音遙遠、低鈍。輔助檢查:X光胸片示心胸比值增大,心影呈燒懷狀改變,6例心臟彩超心包積液,9例未做心臟彩超。15例患者中14例在術前被高度懷疑心臟損傷,1例胸部刺傷患者在術中發現心臟損傷。

　　1.2搶救過程及手術方法

　　入院后急行建立靜脈通道、擴容、吸氧、床邊胸片、B超、心電圖、血分析、交叉配血、術前準備。14例入院后3小時內送手術室剖胸手術。1例行胸腔閉式引流術后12小時后剖胸探查。切口:胸骨正中切口4例,左前外側切口8例,左后外側切口3例。術中行心肌裂口修補、心包內凝血塊清除、心包開窗引流手術,具體操作簡略如下:切開心包清除凝血塊后顯露心臟破口,用食指壓迫,迅速用3-0~5-0帶針無創心臟縫合線8字縫合1~3針修補破裂口,清除心包內積血凝血塊,心包開窗引流,合并肺裂傷者同時行肺修補、胸膜腔閉式引流。術后常規送ICU監護,控制液體量及補液速度,預防性使用抗生素等。

　　2結果

　　手術中發現右心室貫通傷2例,左心室心肌裂傷5例,右心室心肌刺裂傷5例,主動脈弓穿透破裂1例,縱隔心包內鋼釬異物存留1例,單純心包破裂、心包內血液、凝血塊充填壓塞1例,8例合并有肺裂傷及血氣胸。心肌破裂口在0.3cm~1.5cm13例,破口在2.5cm1例,1例主動脈破裂口約0.6cm。15例搶救患者中,14例治愈出院,住院17~26天,1例右心室心臟貫通傷患者,右心室破裂口直徑超過2.5cm,同時伴有三尖瓣腱索斷裂,死于術中失血性休克。

　　3典型病例介紹病例1患者男,28歲,左前胸刀刺傷。入院時患者神志不清,血壓測不到,頸靜脈怒張,心音遙遠、低鈍,心濁音界擴大,左下胸叩診濁音,左肺呼吸音稍低,經刀傷道手指探查通向縱隔心臟方向,患者呈瀕死狀態,直接不允許也來不及行任何輔助檢查,先行左胸膜腔閉式引流術后立即送手術室搶救,行縱隔心臟探查術,探查發現右心室前壁穿透破裂,破裂口大約0.8cm,高壓血柱涌出,心包內凝血塊、血液填塞。指壓心室破裂口止血,用4個零普迪絲心肌縫合線縫合修補破裂口。心包開窗、縱隔引流。

　　術后入ICU繼續治療觀察,監測中心靜脈壓、控制液體量,糾治心律失常,抗炎等綜合措施,術后切口愈合良好,彩超檢查心內結構無異常,入院20天治愈出院。病例2患者男,22歲,左前胸刀刺傷后昏迷30分鐘入院。入院時血壓測不到,脈搏摸不清,淺昏迷,燥動不安,頸靜脈怒張,左鎖骨中線第2肋間3cm長裂傷口,傷道斜向縱隔,有血涌出,左胸叩診濁音,左肺呼吸音低。

　　行胸腔閉式引流術,引出鮮紅色不凝血1200ml。大量氣泡逸出,積極擴容,快速補液、輸血抗休克同時送手術室,在氣管插管全麻下行左前外側切口開胸探查術,術中探查證實胸腔積血700mL,縱隔有約20×15×20cm巨大血腫,壓迫心臟,解剖縱隔,清除血腫后探查發現主動脈弓前壁直徑0.6cm破裂口噴血,即用左手食指填塞破裂口暫時止血,將血腫清除干凈,用3個零無損傷針線沿破裂口行荷包縫合,結扎收緊縫線后,邊將食指退出,再用無損傷帶針線修補裂口。清除胸腔積血,放置閉式引流管。術畢入ICU,住院17天,治愈出院。

　　4討論

　　心臟、大血管損傷,死亡率極高,患者很少有生還機會,據文獻報道,約有69%~84%患者在傷后送往醫院途中即已死亡[1,2],如果能夠及時手術,生存率可明顯提高[3]。急性心包壓塞是心臟、大血管損傷常見的臨床表現,對于胸部外傷有典型的心包壓塞癥狀體征者,應考慮有心臟大血管損傷可能,病情危重者,盡快剖胸探查。

　　通過對心臟損傷并心包壓塞15例患者的救治及手術,筆者體會到對心臟投影區銳器傷患者要高度警惕心臟損傷,一旦有休克、紫鉗、頸靜脈怒張、心音遙遠、脈搏細弱甚至難以摸到應考慮有心臟及大血管損傷并盡快手術,床邊胸片、B超是可行的,但B超僅能判斷胸腹腔內臟受損影像,心臟彩超對穿透性心臟損傷診斷有重要意義,在了解心包積血的同時,也能探及心內結構有無損傷,但移送病人檢查風險大,應當減少輔檢,避免耽誤搶救時間。有手術機會患者就有存活希望,在不停跳的心臟上手術是有一定的技巧,要求縫合準確,迅速,按壓心臟破裂口的食指力度也要隨心臟的頻率而調整。

　　探查切口結合傷道考慮,探查術中要盡快控制出血灶,可用指壓或手指填塞破裂口止血,例1、2病例心室破裂口及主動脈弓破裂口出血,用此法成功控制出血,再修補或用帶補片無損傷線修補破裂口,補片可用心包或滌淪片,盡快清除縱隔及心包內凝血塊,解除心臟壓迫,如有心內結構損傷,如乳頭肌斷裂、房室間隔破裂等,需做心內直視手術修補心內結構[6],修補時不要誤縫心臟冠狀血管及傳導束。術后監護中,強調要監測CVP,可了解心功能,有無再次心臟壓塞,控制補液量,積極預防感染,以防細菌性心內膜炎發生。