膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，亦是泌尿外科的常見病之一。膀胱癌如提早發(fā)現(xiàn)和治療可明顯改善預(yù)后，且其復(fù)發(fā)率極高，因此膀胱癌的篩查和復(fù)發(fā)監(jiān)測十分重要。尿細胞學(xué)是膀胱癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一，然而其對于低級別的膀胱腫瘤診斷靈敏度不高。改進傳統(tǒng)的細胞學(xué)檢查、探索高效的腫瘤標(biāo)志物及可靠的聯(lián)合試驗是提高膀胱癌診斷效率的可行方法。

　　《國際泌尿系統(tǒng)雜志》雜志系1980年由中共中央宣傳部與國家科委批準(zhǔn)創(chuàng)刊的《國外醫(yī)學(xué)》系列分冊之一，原承辦單位為廣東省醫(yī)學(xué)會，1984年7月開始由湖南省醫(yī)學(xué)會承辦，至今已連續(xù)出版24卷(24年)。國際連續(xù)出版數(shù)據(jù)系統(tǒng)中國國家中心標(biāo)準(zhǔn)刊號為：ISSN-1001-4594，省新聞出版局登記期刊號為：CN43-1130/R。

　　在來源于上皮組織的膀胱癌中，約90%為移行上皮癌;非上皮性膀胱腫瘤較少見，主要包括未分化癌、鱗狀細胞癌、腺癌，根據(jù)細胞的分化程度可將其分為3級。膀胱鏡檢查和尿細胞學(xué)檢查被認為是膀胱腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)計2012年美國膀胱癌新發(fā)病例數(shù)約七萬例，一萬余人死于膀胱腫瘤。其中，男性的發(fā)病率和死亡率均高于女性 。淺表性膀胱癌早期診斷通常有較好的預(yù)后。然而，膀胱癌的復(fù)發(fā)率為60% ～70% ，居所有實體瘤的首位。11% 的復(fù)發(fā)患者會發(fā)展為浸潤性膀胱癌，因此患者術(shù)后通常需每年進行3～4次膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查是侵人性檢查，并發(fā)癥多、花費較高，而這些問題需要通過對非侵入性的尿液檢查的研究主要是改進傳統(tǒng)的細胞學(xué)檢驗技術(shù)來解決 。

　　1 尿細胞學(xué)檢查

　　細胞學(xué)通常被視為膀胱癌初篩的金標(biāo)準(zhǔn)，Gareia等 對109名患者進行的研究表明，單純對尿樣進行常規(guī)離心處理，作巴氏染色后進行細胞學(xué)檢查就可以達到97% 的靈敏度和96%的特異度，且其中12例細胞學(xué)檢驗陽性而初次活檢陰性的病人均在第二次活檢時發(fā)現(xiàn)腫瘤，這一結(jié)果提示對于細胞學(xué)明確陽性的病人均應(yīng)進行隨訪。但亦有研究指出對于I級，Ⅱ級，Ⅲ級的膀胱癌，尿細胞學(xué)的靈敏度分別為5.8% ～25% ，24.0% ～40% ，50% ～88.9% ，特異度較高為99% ，提示尿細胞學(xué)檢查對低級別膀胱癌靈敏度較差 。

　　1.1 尿細胞學(xué)取樣方法 尿細胞學(xué)的取樣方法主要有自然留尿和膀胱灌洗兩種，通常取中段尿或膀胱灌洗液的中間部分作為細胞學(xué)標(biāo)本來源。Badalamen等指出膀胱灌洗標(biāo)本細胞學(xué)檢查的靈敏度為6l% ，而自然留尿的靈敏度為41%;反復(fù)留尿三次靈敏度為60% ，仍低于單次膀胱灌洗細胞學(xué)檢查 。

　　1.2 尿細胞學(xué)制片方法尿細胞學(xué)制片分析方法主要有傳統(tǒng)涂片和新近開展的液基細胞學(xué)技術(shù)，傳統(tǒng)涂片讀片時易被紅細胞干擾，而液基細胞學(xué)技術(shù)可以去除干擾診斷的雜質(zhì)制成背景清晰的液基細胞片，更好地保存細胞學(xué)形態(tài)，使得觀察更為容易 J。液基細胞學(xué)包括液基薄層細胞學(xué)技術(shù)和液基沉降細胞學(xué)技術(shù)，前者是將采集的脫落細胞轉(zhuǎn)移至含有保存液的特制小瓶中，通過過濾膜過濾將細胞和雜質(zhì)分離，最終在玻片上制成直徑為20 mm的細胞薄層，固定后行巴氏染色，一次只能處理一份標(biāo)本。后者是將脫落細胞和保存液通過比重液離心后，以自然沉淀的方法將標(biāo)本中的可疑細胞與雜質(zhì)分離，最終在玻片上制成直徑為13 mm的細胞薄層，可同時處理多份標(biāo)本。然而，液基細胞學(xué)技術(shù)花費較高，且有研究指出液基薄層制片技術(shù)用于尿脫落細胞學(xué)檢查，在靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值上均不優(yōu)于傳統(tǒng)細胞離心涂片 。

　　2 尿腫瘤標(biāo)志物

　　相對于傳統(tǒng)細胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查，一些腫瘤標(biāo)志物在用于膀胱癌早期診斷時也能取得較高的敏感度和特異性。

　　尿腫瘤標(biāo)志物可分為兩類：存在于尿液中的腫瘤標(biāo)記物和依賴尿脫落細胞的腫瘤標(biāo)記物。溶解于尿液的腫瘤標(biāo)記物多來源于凋亡的膀胱移行上皮細胞，多通過酶聯(lián)免疫吸附試驗、放射免疫試驗進行測定，個別標(biāo)記物已有商業(yè)化的床邊測試(point—of-care，POC);依賴尿脫落細胞的腫瘤標(biāo)記物多采用PCR、免疫細胞化學(xué)、熒光原位雜交等技術(shù)進行測定。

　　3 尿細胞學(xué)、尿腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合試驗

　　臨床工作中，具有高靈敏度和高特異度的診斷試驗并不多，為了獲得較高的診斷效率，常將多種試驗聯(lián)合使用。聯(lián)合試驗分為平行試驗和系列試驗兩種，前者即同時做多個試驗，只要有一個試驗結(jié)果為陽性即作陽性診斷，平行試驗可提高靈敏度和陰性預(yù)測值、降低特異度;后者要求所有試驗結(jié)果均為陽性才能作陽性診斷，系列試驗可提高特異度和陽性預(yù)測值、降低靈敏度。鑒于細胞學(xué)對于低級別的膀胱癌的敏感度較低，多種平行試驗被用于膀胱癌的檢測。

　　3.1 尿細胞學(xué)聯(lián)合CIM4 CK20檢測 CD44是一種廣泛表達于多種內(nèi)皮細胞、間充質(zhì)細胞、造血干細胞表面的跨膜糖蛋白，屬于黏附因子家族。CD44在造血、淋巴細胞活化和歸巢、創(chuàng)傷愈合、炎癥和腫瘤等多種生理和病理過程中起作用，其參與腫瘤細胞與宿主細胞和宿主基質(zhì)的黏附，對腫瘤細胞侵襲、轉(zhuǎn)移起促進作用。細胞角蛋白2O(Cytokeratin20，CK20)是上皮細胞骨架中間絲的組成成分，具有組織特異性，在胃、腸黏膜上皮細胞腫瘤和膀胱移行上皮腫瘤中表達，而在正常膀胱上皮及腎細胞癌不表達。CK20在細胞化生、惡變、腫瘤轉(zhuǎn)移、體外培養(yǎng)時持續(xù)表達陽性。細胞學(xué)聯(lián)合CD44和CK20檢測對膀胱癌的靈敏度為95.5%。

　　3.2 尿細胞學(xué)聯(lián)合CK20 ImmunoCyt/UCyt+檢測 商業(yè)化的UCyt+是由三種針對移行性上皮腫瘤的單克隆抗體M344、LDQ10和19A21 1構(gòu)成的免疫熒光細胞化學(xué)試驗，UCyt+檢測對于膀胱癌的靈敏度為81.6%，CK20檢測對于膀胱癌的靈敏度為89.3% ，UCyt+檢測與細胞學(xué)合用時靈敏度為88.9%，CK20檢測與細胞學(xué)合用時靈敏度為93.9% ，CK20檢測、UCyt+檢測、細胞學(xué)檢查三者合用時靈敏度達到92.5% 。

　　3.3 尿細胞學(xué)聯(lián)合TIMP-2 Survivin檢測 基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(Tissue Inhibitors of Metalloproteinase，TIMPs)是特異性的內(nèi)源MMPs抑制劑，TIMPs與MMPs平衡的改變可影響血管形成、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移。TIMP-2低濃度時參與MMP-2激活，高濃度則可以抑制所有MMPs的活性，尤其對MT1一MMP、MMP-2、MMP一9具有抑制作用 12 3。TIMP 2對MMP-2有較高的選擇性抑制作用。有研究發(fā)現(xiàn)外源性活化及重組的TIMP-2均能明顯抑制腫瘤細胞侵襲和轉(zhuǎn)移，TIMP一2低表達與預(yù)后不良有關(guān) 13j。Survivin屬于凋亡抑制蛋白家族，其表達于人類的胚胎組織，過表達于絕大多數(shù)常見的惡性腫瘤組織，在除甲狀腺、胸腺及生殖腺以外的分化成熟的成人組織中幾乎無表達。Survivin具有抑制細胞凋亡，促進細胞轉(zhuǎn)化的功能，并且參與細胞有絲分裂、血管生成和腫瘤細胞耐藥性的產(chǎn)生。TIMP一2單獨用于膀胱癌檢測對于浸潤性膀胱癌和淺表性膀胱癌的靈敏度分別為100%和82.3% ，Sur—vivin單獨用于膀胱癌檢測的靈敏度為78.6% ，與細胞學(xué)聯(lián)合后可提高到83.3% 。Survivin、TIMP-2與細胞學(xué)檢查聯(lián)用可以使診斷的靈敏度達到98%。

　　3.4 尿細胞學(xué)聯(lián)合NMP22檢測核基質(zhì)蛋白(Nuclear Ma—trix Proteins，NMPs)是一類參與組成細胞核內(nèi)部結(jié)構(gòu)支架、染色體構(gòu)成、DNA復(fù)制、RNA的合成、基因的表達調(diào)節(jié)相關(guān)的具有組織特異性的蛋白質(zhì)，在膀胱癌、前列腺癌、食管癌、白血病、肝癌等腫瘤細胞中均有NMPs的特異性表達 。其中，NMP22是尿路上皮特異性腫瘤相關(guān)標(biāo)記物，在膀胱癌中NMP22因腫瘤細胞的凋亡而由釋入尿液。NMP22在正常人尿液中僅為低水平，而在膀胱癌患者中水平較高 t5]。Gupta等的研究指出，NMP22單獨用于診斷膀胱癌的靈敏度為85.7% ，聯(lián)合細胞學(xué)后靈敏度上升為92.9%。

　　3.5 尿細胞學(xué)聯(lián)合NMP22 Urovysion檢測 商業(yè)化的Urovysion熒光原位雜交不受BCG免疫治療及其他化療影響，包含可以檢測尿液中惡性膀胱上皮細胞3、7、17號染色體的多體性和9p21基因缺失的DNA探針，3、7、17號染色體多體性在高分化腫瘤中常見。對于高級別的膀胱癌細胞學(xué)和NMP22聯(lián)合檢測的靈敏度為92.1% ，商業(yè)化的Urivysion和細胞學(xué)聯(lián)合檢測的靈敏度為97.4% ，三者聯(lián)合對低級別膀胱癌的靈敏度大于80% ，對高級別膀胱癌的靈敏度接近100%。

　　傳統(tǒng)的尿細胞學(xué)檢查雖然具有無創(chuàng)、簡便、對惡性程度高的膀胱腫瘤敏感度較高等優(yōu)點，但其亦存在主觀性較強、對于惡性程度低的腫瘤靈敏度較低等缺點，需通過改進采樣、制片技術(shù)及聯(lián)合分子生物學(xué)檢查等方法提高。針對不同檢查目的應(yīng)靈活地采用不同的檢查方法，對于膀胱癌的普查應(yīng)選擇高特異性、高陽性預(yù)測值的檢查方法，以免給患者帶來不必要的恐慌和過度的治療;對于膀胱癌的復(fù)發(fā)監(jiān)測應(yīng)選擇高靈敏度、高陰性預(yù)測值的檢查方法，以便早期及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、給予治療;對于接受了BCG灌注治療的患者，應(yīng)選擇結(jié)果不易受其影響的檢查方法 。當(dāng)前，無論是細胞學(xué)還是腫瘤標(biāo)志物都存在著對低級別的膀胱癌靈敏度較差的問題，改進傳統(tǒng)的細胞學(xué)檢驗技術(shù)、探索特異的腫瘤標(biāo)志物、確定可靠的聯(lián)合試驗是提高膀胱癌診斷效率的可行方法。

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