放置子宮內節育器，是一種安全、有效、簡便、副作用小的避孕措施，是目前國內外使用較普遍的一種可逆性長效避孕方法，在各個國家的使用率分布在2%～80%不等，根據放置對象的情況，正確選擇IUD的類型及大小，熟練掌握放置技巧，成為避免或減少出血和疼痛的關鍵。

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　　1 IUD的使用

　　宮內節育器的種類和型號繁多，目前國內外使用的節育環不下40余種。按性能分為兩大類，一類是惰性環，一類是活性環。早期使用的惰性宮內節育器由惰性材料制成，如不銹鋼、塑料、尼龍和硅橡膠等，其理化性能穩定，本身不釋放任何活性物質。活性宮內節育器，是指利用節育器為載體，帶有銅或鋅等金屬、孕激素、止血藥物及磁性材料，置入宮腔后在體內能緩慢釋放活性物質，從而增加避孕效果，降低副作用。目前臨床上常用的有T型環、母體樂、愛母環、金屬圓形環、宮型環、曼月樂，其中T型環、母體樂、曼月樂均帶尾絲，為以后取環帶來方便。曼月樂環上還帶孕激素左旋-18-甲基炔諾孕酮，特別適合有痛經的女性，同時可以減輕放環術后出血較多、時間較長的副作用。吉尼環是一種固定式IUD，因為它經過特殊的裝置將環的一端植入子宮內膜肌層，子宮收縮時環不易移位，從而防止放環術后的環移位所至的帶環受孕，該環有尾絲以便絕經以后取出，吉尼環有帶藥和不帶藥的，帶藥的跟曼月樂作用一樣。新式節育器的使用，極大地提高了有效率。

　　IUD避孕效果取決于子宮內膜的炎性反應，IUD所帶的銅能夠殺傷精子或受精卵，銅離子和IUD的異物作用還能影響宮腔的內環境從而干擾精子功能，達到避孕效果;IUD還可能干擾受精卵的植入，但是這種作用的具體機制尚不明了。左旋-18-甲基炔諾孕酮宮內系統(LNG-IUS)能夠減少出血和痛經，可能源于孕激素對子宮收縮的抑制作用，其通過抑制排卵使宮頸黏液變稠及抑制子宮內膜，加強IUD的避孕效果。使用含孕激素IUD患者中，有70%發生月經量減少甚至閉經[1]。LNG-IUS提供了優于帶銅IUD的效果，同時可以治療子宮內膜異位癥和月經過多。

　　2 IUD在特殊人群中的使用

　　IUD的使用有著嚴格的適應證和禁忌證，凡已婚育齡婦女自愿采取宮內節育器避孕而無禁忌證者均可放置，特別適用于不能或不愿用口服避孕藥的婦女，以及產后哺乳期或準備哺乳的婦女。生殖器炎癥、生殖器腫瘤、各種嚴重的全身急慢性疾患，如心功能不全、血液疾患及各種疾病的急性期等等均為IUD使用的禁忌證。

　　以往認為，子宮肌瘤患者使用IUD可能會引起異常出血及環的取出，但是在Zapata等[2]的文獻中發現，大部分子宮肌瘤患者在使用LNG-IUD時，不僅沒有出現出月經血量增加，反而能夠減少出血，增加患者血色素含量。只有少量報道顯示可能有不規則流血。

　　IUD在卵巢腫瘤病人中的使用是有爭議的，Zapata等[3]的統計結果提示：在患有卵巢癌的患者中，使用IUD是安全的。在250篇涉及文章中，沒有數據顯示IUD的使用可能影響性索基質腫瘤的疾病調控，或在進行化療的患者中增加盆腔感染、陰道流血，沒有數據表明使用IUD能夠導致原發卵巢癌的惡化。

　　另外，放置IUD曾被認為是子宮動脈栓塞的危險因素，Smeets等[4]對20例子宮動脈栓塞患者放環后進行了回顧性研究，在放環后的20.5個月里，沒有發現患者出現相關并發癥，1例患者因持續疼痛要求行子宮切除，病理檢查證實只是缺血，并沒有炎癥的跡象，這表明子宮動脈栓塞并不是使用IUD的并發癥。

　　雖然IUD的使用有著嚴格的禁忌證，但是隨著新型節育器的研制發明，在某些特殊病人的使用中并不是絕對無益的。因此，適應證與禁忌證的范圍有可能發生改變。

　　3 IUD并發癥

　　盡管IUD避孕的并發癥發生率不高，但也不容忽視。常見的并發癥有出血、疼痛、子宮穿孔、節育器異位及帶器妊娠、脫落等等。因發生IUD并發癥而手術的情況亦有發生。Turok等[5]研究顯示：2000～2007年觀察的276例婦女中，有95例因穿孔行手術取出(包括60例LNG-IUS)，157例因常規取環困難而手術，42例因妊娠相關并發癥而手術，異位妊娠占54.8%(23/42)。

　　3.1 出血和疼痛

　　放置IUD后出血的診斷為放置術時及術后24h出血量超過100ml，或者放置術后流血7～14天，出血量超過100ml者。前者多系術中組織損傷所致，如子宮穿孔、宮頸管損傷，子宮內膜損傷或局部子宮內膜受壓壞死、感染引起。后者機制尚未完全闡明，可能與子宮內膜纖溶酶活性和前列腺素增加有關[6]。

　　疼痛一般系子宮強烈收縮所致，宮內放置IUD經常刺激子宮的排異性收縮，IUD過大者，癥狀更嚴重，也有個別放置IUD時，宮頸內口過緊，不能準確放置到宮底部而嵌在子宮峽部，術者卻誤認為放到了宮底部。以上一旦明確診斷后宜取出IUD或換置略小的或重新放置。故節育器的大小和支撐力與子宮腔形態和收縮之間的關系達到相對平衡時，則無疼痛感覺或節育器被排出現象，可以發揮良好的避孕作用。#p#分頁標題#e#

　　在IUD放置人群中，出血與疼痛引起的最直接的結果就是節育器的取出。因此，取器率成為間接反映出血與疼痛的指標。我國“十五IUD課題”中的前瞻性臨床觀察顯示[7]：通過對TCu220C、TCu380A、宮銅300、宮銅200、元宮藥銅220、活性γ型IUD和母體樂銅共計7種IUD在4種不同時期放置的效果進行觀察，發現因疼痛或出血的取出率以宮銅300最高，宮銅200次之，TCu220C最低，分別為每百婦女年3.9、3.7和1.1，但差異無統計學意義(P<0.05)。

　　國外的相關研究[8]顯示，取器率第一年占10%，5年內最高達50%。婦女在5年內終止使用IUD，主要就是由于不可接受的陰道出血和腹痛。因出血問題而取器的發生率在含銅IUD和 LNG-IUS是一致的，使用36個月后取出率：含銅IUD為14%，LNG-IUS為11%;但是對月經的影響兩者是不同的，含銅IUD引起月經量增多和痛經，而LNG-IUS是減少月經量，減少痛經，不規則出血或淋漓出血發生于LNG-IUS者常常局限于最初使用的幾個月，一旦內膜反應建立，LNG-IUS引起的常是經量減少或閉經，按照閉經的嚴格標準(連續90天無出血)，LNG-IUS使用1年后有20%出現閉經。因此，與IUD相比，LNG-IUS更適用于經血多和痛經者。另有少數研究機構堅持將IUD用于未產婦，盡管未產婦與經產婦的避孕效果相同，但是未產婦放置節余器更加困難，脫落異位多發，因出血和疼痛而取出的幾率高于經產婦。

　　3.2 子宮穿孔

　　放置IUD的操作簡單，但因手術操作在非直視下進行，而子宮的大小、位置、結構又有不同，造成了放環手術導致子宮穿孔、IUD移位的風險，應該引起臨床醫生的高度重視。常見的節育器移位的原因有：(1)子宮穿孔，操作不當將IUD放到宮腔外。(2)節育器過大過硬或子宮壁薄而軟，子宮收縮造成節育器逐漸移位達宮腔外[9]。

　　IUD的使用在全球范圍內不下于1000萬人，在放置時發生子宮穿孔屬常見并發癥，發生率在0.2～9.6 /1000 ，子宮穿孔、移位也可發生于放置后的任何時間。移位可發生于多個部位，如膀胱、直腸、卵巢、盆腔等[8]。據Istanbulluoglu等統計[10]，大約共有70余例發生IUD穿孔至膀胱，Migraci Tosun等[11]發現1例穿孔至膀胱的罕見病例，病人28歲，放環1.5年，因停經8周，恥骨上疼痛、排尿困難3個月就診，經B超檢查發現宮內妊娠8周，IUD已穿出子宮，部分進入膀胱，后經膀胱鏡取出，終止妊娠。Yensel也報道[12]1例放環2年后發生膀胱穿孔。節育器穿孔移位至膀胱可引起間斷血尿，長時間作用甚至可能引發膀胱鱗狀細胞癌的發生[13]。IUD穿孔至結腸非常少見，但確有發生， Vilallonga[1 4]和Vandaele等[15]均報道IUD穿孔至乙狀結腸的病例，發生膀胱或直腸穿孔是由于子宮與它們緊鄰，當宮內節育器穿出子宮后，直接累及它們。當IUD移位至腹膜腔內時，有時會表現出慢性闌尾炎的癥狀[16]。亦有發生IUD穿孔后移位于卵巢的病例， Verma等[17]報道1例IUD穿孔至右側卵巢，患者22歲，放環(T-Cu)7年，因下腹疼痛就診，盆腔B超檢查發現卵巢包埋著IUD，由腹腔鏡取出。IUD放置后下移至宮頸發生穿孔者亦有發生[18]。

　　Wildemeersch等[19]在304例11299個月經周期的觀察中發現，穿孔的發生率在傳統的IUD和 LNG-IUS使用者之間沒有顯著差別。Pont等[20]報道，1例27歲婦女放置LNG-IUD 3年后出現持續盆腔疼痛，檢查發現移位至腹內，經腹腔鏡探查取出。山東省計劃生育科研所近日發現1例子宮內放置2枚IUD，1枚位于宮內，1枚移位至盆腔。患者36歲，于1999年1月18日足月順產后40天在當地計劃生育服務站放置宮內節育器，術中、術后均無異常。放環后2個月因早孕在當地鄉衛生院行人工流產，未見IUD。術后3個月再次妊娠，行人工流產同時放T型IUD, 術后月經基本正常，至今未再出現意外妊娠。2個月前查體發現宮內T型IUD下移，另見金屬單環異位于子宮漿膜外，診斷為IUD異位。于2010年11月24日來我所就診，行宮腔鏡檢查，見宮內一T型IUD，位置大致正常，尾絲納入宮腔，取出宮內T型IUD，未見金屬單環。后行X線檢查確定金屬單環的存在，腹部超檢查提示：節育器位于子宮前壁肌層外緣，確診IUD異位。于2010年11月26日行腹腔鏡探查術，術中見子宮左前壁與膀胱間有粘連帶，經分離發現金屬單環被包裹其中，在腹腔鏡下取出。該患者在6個月內放了2次環，懷孕2次，11年后查體發現一個異位盆腔，一個于宮腔內，第二次放環前醫生沒有對患者進行全面的檢查，以致未發現節育器異位盆腔，又給患者放了第二個環，導致2個節育器在患者體內放置l1年，給患者造成了很大的痛苦。

　　預防IUD穿孔移位的方法：放置時應嚴格遵守操作規程，查明子宮位置大小，選擇合適的IUD類型、大小，掌握適應證和禁忌證，熟練掌握放置技巧，哺乳期子宮肌壁軟且薄，放置更應小心謹慎，操作輕柔;放置節育器后應高度重視隨訪工作，按照常規要求，在放環術后1個月、3個月、6個月各隨訪1次，以后每年隨訪1次，隨訪時主要檢查宮內節育器的位置是否正常，詢問患者有無不適感，有無異常陰道流血，經期及大便后有無節育器脫落。常規檢查方法為B超檢查，如宮腔內未探及節育器，應及時做X線盆腔檢查，必要時應進行宮腔鏡、腹腔鏡的檢查，以明確是否有節育器異位的發生。當確診IUD已到子宮外，需在腹腔鏡下取出IUD，同時修補穿孔部位，若合并臟器損傷或內出血應立即剖腹探查，針對損傷情況進行相應處理。

　　3.3 脫落

　　IUD脫落的發生多與IUD選擇不當有關，如型號過小、IUD支撐力和子宮收縮力的關系不平衡等。IUD脫落多在置環后第1年，放環后前3個月常見。

　　周潔等[21] 對我國農村地區18922名放置IUD的婦女進行橫斷面調查和歷史前瞻性隨訪，結果顯示：IUD使用失敗率居于前三位的是完全脫落、下移取器和帶器妊娠,其中完全脫落累計失敗率(每百名婦女)分別為:使用1個月為0.33%,3個月為1.13%,6個月為2.21%,12個月為4.30%。 Meirik等[22]觀察吉妮環與TCu380A的臨床副反應，課題涉及8個國家，21個中心，隨即選擇1989～1993年間就診的患者，吉妮環使用者2027人(其中43例放置失敗)，TCu380A使用者2036人，觀察時間歷時8年。結果發現：第一年吉妮環的脫出率為5.3/100，而TCu380A為2.5/100;其后8年脫出率沒有差別。提示吉妮環的使用在預防脫落方面優于其他節育器。近年來，IUD的不斷研制改進，已使脫落率明顯下降。在放置前仔細查明子宮的位置、大小，選擇合適的IUD型號，才能有效預防IUD的脫落。

　　3.4 帶器妊娠

　　IUD未放置到宮底部或型號偏小，或下移均易導致帶器妊娠。周潔等[21]調查顯示：帶器妊娠率，使用IUD 1個月為0.03%,3個月為0.14%,6個月為0.41%,12個月為1.14%。 Bednarek等[23]則發現使用LNG-IUS 1年的妊娠率為0.1%。國內外大量研究表明[8]，在環的位置正常者中，1/20妊娠系異位妊娠，IUD并不增加異位妊娠的發生率，但隨著帶器時間的延長，尤其超過4年者，發生異位妊娠機會將會增大，估計與IUD產生的異物反應，隨時間延長，影響也趨于穩定有關。帶器妊娠可致胎兒損傷和畸形，故一旦發生帶器妊娠，原則上應終止妊娠，同時取環。帶器妊娠的發生，提示放環術后的定期隨訪意義重大，應該引起高度注意。

　　IUD用于人類已有100年的歷史，人們不斷進行研究改進，以提高避孕效果，減少不良反應，同時其作用也從單純用于避孕發展到用于多種婦科疾病的治療，其并發癥的預防也被提高到一個新的重視高度，有待于最大限度避免其發生。

　　IUD提供了與絕育手術有相同效果的避孕方法，而且比后者更有安全性。有效使用10年IUD的妊娠率與輸卵管結扎相同。無論是在發達國家還是發展中國家，低成本的IUD 或LNG-IUS能夠提供有效的避孕方法，減少了對輸卵管結扎和子宮切除的依賴性。因此，IUD有可能成為女性絕育手術的替代，尤其是那些在絕育后感到后悔的年輕女性[8]。

　　【參考文獻】

　　1 Boukes FS, Kertzman MG, Smeenk RC, et al. Summary of the practice guideline“The intrauterine device”from the Dutch College of General Practitioners. Ned Tijdschr Geneeskd，2009，153:A578.

　　2 Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, et al. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review.Contraception， 2010，82(1):41-55.

　　3 Zapata LB, Whiteman MK, Marchbanks PA, et al. Intrauterine device use among women with ovarian cancer: a systematic review. Contraception，2010，82(1):38-40.

　　4 Smeets AJ, Nijenhuis RJ, Boekkooi PF, et al. Is an intrauterine device a contraindication for uterine artery embolization? A study of 20 patients. J Vasc Interv Radiol，2010，21(2):272-274.

　　5 Turok DK, Gurtcheff SE, Gibson K, et al. Operative management of intrauterine device complications: a case series report. Contraception，2010，82(4):354-357.

　　6 張惜陰.實用婦產科學.北京：人民衛生出版社，2004，986.