本文是一篇醫學職稱論文，發表在《中國血液流變學雜志》上，雜志1991年創刊，為中國科學技術協會主管，中國生物醫學工程學會主辦的該學科唯一期刊。編輯委員會薈萃了全國該學科著名專家，具有學術權威性。本刊將繼續保持已有特色，與時俱進，改進辦刊理念，提高時效性、先進性、可讀性，熱忱為廣大讀者、作者服務。

　　論文摘要：血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4h后才會出現血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。

　　一、一般狀況

　　失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環血量在1h內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。

　　二、脈搏

　　脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環，增加回心血量，調整體內有效循環量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態。所以，當大量出血時，脈搏快而弱(或脈細弱)，脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml;脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。

　　有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。

　　三、血壓

　　血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。

　　當急性失血800ml以上時(占總血量的20%)，收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態改變。急性失血800～1600ml時(占總血量的20%～40%)，收縮壓可降至9.33～10.67kpa(70～80mmhg)，脈壓小。急性失血1600ml以上時(占總血量的40%)，收縮壓可降至6.67～9.33kpa(50～70mmhg)，更嚴重的出血，血壓可降至零。

　　有人主張用休克指數來估計失血量，休克指數=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數=1，大約失血800～1200ml(占總血量20%～30%)，指數>1，失血1200～2000ml(占總血量30%～50%)。

　　有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現為休克，此時應注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血(宮外孕或主動脈瘤破裂)。若發現腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

　　四、血象

　　血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4h后才會出現血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數可增高，但通常不超過15×109/l。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數可以不增加。

　　五、尿素氮

　　上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/l(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mmol/l(40mg%)，則提示上消化道出血在1000ml以上。

　　[判斷是否繼續出血]

　　臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續4～5天，大便匿血達2周。有下列表現，應認為有繼續出血。

　　1.反覆嘔血、黑糞次數及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

　　2.胃管抽出物有較多新鮮血。

　　3.在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，一般狀況未見改善;或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

　　4.血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高。

　　5.腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍。

　　如果病人自覺癥狀好轉，能安穩入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復正常并穩定不再下降，則可以認為出血已減少、減慢甚至停止。

　　[出血的病因診斷]

　　對消化道大出血的病人，應首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進一步的治療方針和判斷預后。