摘要：病案是重要的醫(yī)療和法律文書(shū)，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。本文通過(guò)分析醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問(wèn)題，提出加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的方法，為有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供建議。

　　關(guān)鍵詞：快速發(fā)論文,病案質(zhì)量,病案管理,醫(yī)療糾紛

　　The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

　　LI Shen，ZHANG Ke.

　　(The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China)

　　Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

　　Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

　　隨著醫(yī)療制度改革不斷深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和安全保障倍受關(guān)注。患者維權(quán)意識(shí)的日益增強(qiáng)使得醫(yī)療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，無(wú)疑對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全提出了更高的要求。由于醫(yī)療工作本身的特殊性，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無(wú)論是通過(guò)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，還是通過(guò)訴訟途徑進(jìn)行司法鑒定，作為醫(yī)療活動(dòng)信息主要承載體的病案都是最關(guān)鍵的舉證依據(jù)，病案質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案管理不規(guī)范現(xiàn)象比較嚴(yán)重，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)患雙方均產(chǎn)生不良影響。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都具有重要意義。

　　一、病案的內(nèi)涵

　　病案是指醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病診療過(guò)程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案的質(zhì)量不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的診療水平，也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平。由于醫(yī)療行為不能復(fù)制，在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)與患者損害后果是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療事故的責(zé)任度認(rèn)定，主要依賴(lài)于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書(shū)不僅是查明并認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，也是法院作出公正裁決的憑據(jù)，病案的質(zhì)量直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證效力。

　　二、醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問(wèn)題

　　1.醫(yī)師法律意識(shí)薄弱

　　部分臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中重視診療行為，忽視診療行為既已發(fā)生的客觀證明工作，沒(méi)有養(yǎng)成及時(shí)記錄病歷的習(xí)慣，忽略病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性的相關(guān)要求，質(zhì)量觀念淡薄，對(duì)診療過(guò)程中承擔(dān)的法律責(zé)任認(rèn)識(shí)不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時(shí)做好病案記錄，這既是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)師的自我保護(hù)。尤其是外科系統(tǒng)的高風(fēng)險(xiǎn)診療科室，在疑難危重病例的診治過(guò)程中，如果醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、法律意識(shí)淡薄，不重視病歷書(shū)寫(xiě)，一旦患者未達(dá)到預(yù)期的治療效果，病案質(zhì)量的缺陷就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

　　2.病案質(zhì)控機(jī)制不完善

　　由于醫(yī)師的日常診療工作任務(wù)繁重，每日需完成的病歷書(shū)寫(xiě)工作量大且具體繁雜，實(shí)際操作過(guò)程中往往由低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生或研究生完成，上級(jí)醫(yī)師及科主任若不能認(rèn)真履行病案監(jiān)控的責(zé)任，病案質(zhì)量在行成初期便無(wú)從保證。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病案的監(jiān)管僅限于終末質(zhì)量控制，由病案室工作人員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將查出的問(wèn)題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，受到專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，對(duì)于病案的質(zhì)控只能按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無(wú)法從病案內(nèi)涵進(jìn)行質(zhì)控。這種質(zhì)控模式容易使臨床醫(yī)師對(duì)質(zhì)控人員產(chǎn)生依賴(lài)心理，忽略了自己在病案質(zhì)量管理中的責(zé)任，使科室內(nèi)運(yùn)行病歷的動(dòng)態(tài)管理成為空談。

　　3.病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

　　臨床診療過(guò)程中，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的情況時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)院的醫(yī)療安全埋下隱患。(1)病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中明確規(guī)定病案中各種記錄的書(shū)寫(xiě)均有嚴(yán)格的時(shí)間限制，然而在實(shí)際工作中醫(yī)師往往不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，由于時(shí)間因素和個(gè)人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實(shí)性。(2)病歷記錄不準(zhǔn)確。由于醫(yī)師工作不夠細(xì)致，出現(xiàn)錯(cuò)漏字、用語(yǔ)不準(zhǔn)確，病史記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，前后描述不一致，邏輯上經(jīng)不起推敲。(3)病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構(gòu)成要件，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程經(jīng)常出現(xiàn)首頁(yè)缺項(xiàng)、錯(cuò)填、漏填，現(xiàn)病史記錄不完整，缺少手術(shù)記錄單、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單或醫(yī)患溝通記錄單等。(4)病案不真實(shí)有涂改。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求是嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是，然而部分醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)印象書(shū)寫(xiě)病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對(duì)其病史進(jìn)行隱瞞或涂改，導(dǎo)致內(nèi)容失真。有的醫(yī)生則是因?yàn)榧夹g(shù)操作上出現(xiàn)意外或失誤，為逃避責(zé)任，更正錯(cuò)誤診斷、不合理醫(yī)囑、補(bǔ)充漏掉的重要檢查或診斷依據(jù)等，致使內(nèi)容失真。 　　4.對(duì)患者的知情同意權(quán)重視不足

　　知情同意書(shū)是病案質(zhì)量的重要組成部分，知情同意信息的填寫(xiě)質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意法律依據(jù)的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對(duì)手術(shù)、特殊診療等的合法性審查的依據(jù)之一是手術(shù)同意書(shū)，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術(shù)的合理性和適當(dāng)性，而只注重簽署手術(shù)同意書(shū)、特殊診療同意書(shū)的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)性，患者及家屬對(duì)于疾病的認(rèn)知非常有限，而臨床醫(yī)師對(duì)于手術(shù)、治療、特殊檢查及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等高風(fēng)險(xiǎn)行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫(xiě)義務(wù)，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認(rèn)，都可能成為醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的隱患。

　　三、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是防范醫(yī)療糾紛的重要措施

　　1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)醫(yī)師法律意識(shí)

　　醫(yī)院應(yīng)深入開(kāi)展病案法制宣傳工作，組織醫(yī)務(wù)員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》等法規(guī)文件，以典型的醫(yī)療糾紛案件為教材，開(kāi)展法制教育，強(qiáng)化員工的法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)，創(chuàng)造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，重視培訓(xùn)終期考核，經(jīng)考核合格后才能從事臨床工作。科室主任及上級(jí)醫(yī)師在診療活動(dòng)中有義務(wù)對(duì)住院醫(yī)生、進(jìn)修生、研究生和實(shí)習(xí)生進(jìn)行繼續(xù)教育和指導(dǎo)，督促盡快熟悉掌握各種醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和病案文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。通過(guò)全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)護(hù)員工的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，推動(dòng)病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。

　　2.加強(qiáng)質(zhì)量控制，構(gòu)建三級(jí)質(zhì)控體系

　　醫(yī)院對(duì)于病案質(zhì)量管理應(yīng)采取環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控結(jié)合、自我控制與上級(jí)督導(dǎo)并重的方式，建立以醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科病案室、臨床科室的三級(jí)病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成層次清楚、責(zé)任明確、逐級(jí)把關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控體系。(1)臨床醫(yī)師對(duì)于病歷質(zhì)量控制要責(zé)任到人，定期開(kāi)展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤并及時(shí)更正。(2)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)于容易出現(xiàn)問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大質(zhì)控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態(tài)。(3)醫(yī)務(wù)科病案室進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)于質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，定期組織專(zhuān)家開(kāi)展病案質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督查，重視病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量的考核;及時(shí)向臨床科室反饋督查評(píng)分結(jié)果，要求其制定整改措施，并督促落實(shí);定期匯總整改落實(shí)結(jié)果，形成分析報(bào)告，為醫(yī)院病案質(zhì)量管理策略提供參考依據(jù)。(4)醫(yī)院對(duì)于病案質(zhì)量督查結(jié)果進(jìn)行公示，定期組織病歷展覽，建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病案質(zhì)量高、病案質(zhì)量管理成效顯著的科室和個(gè)人予以肯定和獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)病案質(zhì)量低、管理混亂、出現(xiàn)嚴(yán)重病案質(zhì)量缺陷的科室和個(gè)人給予警告或處罰，并與個(gè)人的晉職晉級(jí)、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

　　3.規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量

　　醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，保證病案的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和時(shí)效性，持續(xù)提高病案質(zhì)量。(1)加強(qiáng)病案首頁(yè)管理。病案首頁(yè)是整個(gè)病案信息的濃縮品，是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的基本信息資料;是各類(lèi)保險(xiǎn)賠付、國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)制定政策的依據(jù);是各類(lèi)民事、醫(yī)療糾紛與傷殘?jiān)u定的證據(jù)[4]。病案首頁(yè)的每個(gè)項(xiàng)目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術(shù)情況、診斷符合情況、疾病和手術(shù)操作編碼等等，內(nèi)容要真實(shí)完整、重點(diǎn)突出，避免錯(cuò)填漏填。(2)規(guī)范病案記錄內(nèi)容。認(rèn)真及時(shí)記錄醫(yī)療過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容，從入院記錄、醫(yī)生查房記錄、手術(shù)麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫(xiě)規(guī)范在法定時(shí)間內(nèi)完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內(nèi)容記錄全面、前后一致。(3)規(guī)范特殊病案的填寫(xiě)。對(duì)于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時(shí)就出院的病案，或者入院24小時(shí)內(nèi)患者就死亡的病案，醫(yī)師一定要清楚記錄當(dāng)時(shí)情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時(shí)還應(yīng)要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

　　4.重視患者的知情同意權(quán)

　　知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的一項(xiàng)基本原則，是指患方在醫(yī)師提供足夠的相關(guān)信息基礎(chǔ)上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權(quán)利，具有獨(dú)立的利益設(shè)計(jì)，侵犯知情同意權(quán)可構(gòu)成承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)和行使請(qǐng)求權(quán)的依據(jù)[6]。知情同意是權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一，知情有賴(lài)于醫(yī)方履行告知說(shuō)明義務(wù)，同意則是患方自主決定的權(quán)利。醫(yī)師在診療活動(dòng)中，要尊重患者的知情權(quán)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，將患者當(dāng)前情況和今后預(yù)期充分告知，使患者對(duì)自身疾病的發(fā)生、發(fā)展有客觀認(rèn)知。在保障患者知情權(quán)的同時(shí)，將診療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口前移，也是對(duì)醫(yī)師的自我保護(hù)。在實(shí)施手術(shù)、進(jìn)行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書(shū)，確保患方對(duì)診療操作充分了解，客觀記錄患方對(duì)診療操作的真實(shí)意愿，建立醫(yī)患雙方平等互信的平臺(tái)。

　　在醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻的形勢(shì)下，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，以診療活動(dòng)中最基礎(chǔ)的病案質(zhì)量為抓手，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規(guī)范性和完整性，充分發(fā)揮病案的法律效力，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全。

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