肩袖撕裂是最常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)損傷之一。約占肩關(guān)節(jié)各種相關(guān)病變16.9%～40.3%的肩袖損傷常見(jiàn)于中老年患者[1]，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的外科醫(yī)師采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖錨釘縫合固定術(shù)，目前雙排錨釘進(jìn)行肩袖修復(fù)已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。為探討肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合方法治療肩袖損傷的手術(shù)方法、技巧及療效，該科于2010年10月―2012年6月間采用雙排錨釘縫合技術(shù)技術(shù)修復(fù)肩袖損傷共28例，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　[摘要] 目的 探討肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合方法治療肩袖損傷的手術(shù)方法、技巧及療效。方法 2010年10月―2012年6月，對(duì)28例肩袖損傷患者，術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片及MRI檢查。所有患者在關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形與肩峰下滑囊切除后，采用肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合錨釘縫合修復(fù)肩袖，使用美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)(UCLA)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后功能評(píng)估。結(jié)果 28例患者獲得6～14個(gè)月的隨訪，平均9.8個(gè)月。肩關(guān)節(jié)功能UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：術(shù)前平均為12.7分，術(shù)后為34.5分;其中優(yōu)24例，良4例。術(shù)后疼痛完全消失有23例，偶感輕微疼痛或不適者有3例，劇烈運(yùn)動(dòng)或特殊動(dòng)作疼痛者有2例，所有患者最終對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)論 雙排縫合錨釘固定是修復(fù)肩袖損傷的有效方法，該方法固定牢靠，有效增大腱骨接觸面，促進(jìn)肩袖-骨的愈合。

　　[關(guān)鍵詞] 生物醫(yī)學(xué)工程論文發(fā)表,關(guān)節(jié)鏡,肩袖損傷,錨釘,腱骨愈合

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取該院收治的28例肩袖損傷患者為研究對(duì)象，該組年齡38～64歲，平均年齡51歲;左肩17例，右肩11例。術(shù)前病程為4個(gè)月至3年，平均18個(gè)月。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、有疼痛弧，抬舉無(wú)力為患者術(shù)前的主要癥狀。術(shù)前采用正規(guī)保守治療無(wú)效果。術(shù)前常規(guī)行術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片及MRI檢查。X線檢查可提示肩峰形態(tài)有無(wú)異常;MRI檢查均提示肩袖損傷、關(guān)節(jié)腔積液。

　　1.2 手術(shù)方法

　　該組病例均采用沙灘椅位，全麻，對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行監(jiān)測(cè)并控制性低血壓。術(shù)前標(biāo)記出骨性標(biāo)志用記號(hào)筆并確定肩關(guān)節(jié)鏡穿刺點(diǎn)。術(shù)中使灌注泵維持灌注，保證術(shù)中視野清晰。建立關(guān)節(jié)通道及探查：入關(guān)節(jié)鏡置入是從肩關(guān)節(jié)常規(guī)后方入路，首先對(duì)肱二頭肌腱，盂肱關(guān)節(jié)，盂唇及關(guān)節(jié)囊等進(jìn)行檢查，檢查有無(wú)損傷;然后肩峰下間隙置入關(guān)節(jié)鏡，將肩峰下表面肩峰前緣、內(nèi)緣及外緣暴露，對(duì)肩袖損傷情況進(jìn)行探查。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)肩袖撕裂可分為4種類(lèi)型：①新月形撕裂;②“L”形撕裂：有沿著肩袖止點(diǎn)方向的橫軸裂緣和纖維方向的長(zhǎng)軸裂緣; ③"U"形撕裂：是向內(nèi)側(cè)回縮的較大撕裂，撕裂的頂點(diǎn)在關(guān)節(jié)盂水平;④巨大的、回縮的、不能移動(dòng)的撕裂：又可分為"L"形和新月形兩種亞型，撕裂范圍后者往往更廣，有更大的修補(bǔ)難度，要獲得撕裂緣的活動(dòng)度需要間隙分離技術(shù)進(jìn)行。常規(guī)行肩峰成形術(shù)，減少術(shù)后關(guān)節(jié)撞擊后出現(xiàn)肩袖再損傷。肩峰成形后使肩袖止點(diǎn)新鮮化，軟骨邊緣垂直置入兩枚內(nèi)排錨釘，錨釘尾端的縫線水平褥式穿出肩袖足印的近側(cè)，肱骨肩袖止點(diǎn)遠(yuǎn)端擰入外排錨釘，將內(nèi)排線交叉后將肩袖壓在肱骨的肩袖足印上，修復(fù)損傷的肩袖。術(shù)后常規(guī)肩關(guān)節(jié)支具固定制動(dòng);術(shù)后14 d傷口拆線。

　　1.3 術(shù)后康復(fù)

　　術(shù)后常規(guī)肩關(guān)節(jié)支具固定制動(dòng)，術(shù)后14 d傷口拆線。劃圈活動(dòng)及被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)在術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行，使鍛煉對(duì)修復(fù)部分的壓力最大限度的減小，患肢高舉過(guò)頭的動(dòng)作在術(shù)后6周內(nèi)不得進(jìn)行。6周后，將懸吊帶固定去除，患肢被動(dòng)伸展過(guò)頭活動(dòng)開(kāi)始進(jìn)行，屈曲伸展于仰臥位進(jìn)行。同時(shí)內(nèi)旋伸展運(yùn)動(dòng)也可以開(kāi)始進(jìn)行。肩關(guān)節(jié)周?chē)�肌力�?xùn)練開(kāi)始于術(shù)后12周。開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)要在患肢力量允許的情況下進(jìn)行。但是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，不可行劇烈活動(dòng)。

　　2 結(jié)果

　　該組獲得隨訪28例病例，隨訪時(shí)間 6～14個(gè)月，平均9.8個(gè)月。采用美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)(UCLA)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估。術(shù)前平均為12.7分，術(shù)后為34.5分;其中優(yōu) 24例，良4例。術(shù)后疼痛完全消失有23例，偶感輕微疼痛或不適者3例，劇烈運(yùn)動(dòng)或特殊動(dòng)作疼痛者2例，術(shù)后復(fù)查X片，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)錨釘拔出，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，活動(dòng)度明顯改善。所有患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

　　3 討論

　　肩部功能障礙的主要原因就是肩袖撕裂損傷，外傷學(xué)說(shuō)和退變以及肩峰撞擊學(xué)說(shuō)是其病因主要的兩種學(xué)說(shuō)。取得滿意療效的基本條件是正確診斷、及時(shí)處理、術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉;反之，合理有效的治療未盡早采用，最終會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的病廢的肩袖性關(guān)節(jié)病[2]。肩袖修補(bǔ)術(shù)能有效地緩解疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能。

　　肩袖修復(fù)的固定多采用單排錨釘縫合，一些缺陷隨著時(shí)間的推移逐漸暴露出。Apreleva等[3]最近研究表明一個(gè)復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)附著在肩袖在肱骨處，單排固定由于錨釘?shù)狞c(diǎn)接觸固定，只能覆蓋肩袖足印的65%，不能使肩袖的正常功能完全重建。與單排固定相比，雙排固定被認(rèn)為可以覆蓋幾乎100%的足印區(qū)，其降低張力的同時(shí)提供了更多的腱骨接觸面積，同時(shí)可以增加初始固定強(qiáng)度，減少間隙形成。雙排重建技術(shù)內(nèi)、外兩層雙排固定肩袖殘端，肱骨頭貼近關(guān)節(jié)面外緣處是內(nèi)層的固定，大結(jié)節(jié)內(nèi)緣骨床的外側(cè)面是外層的固定，從而雙重固定整個(gè)肩袖，其加大固定面積可以促進(jìn)愈合，增強(qiáng)所修復(fù)肌腱的強(qiáng)度。該組均采用雙排錨釘縫合肩袖損傷，臨床觀察表明，雙排錨釘固定縫合肩袖，可牢靠固定肩袖，術(shù)后隨訪，療效滿意。由于雙排重建增加的第二排的固定，增加了固定點(diǎn)，這樣就使重建組織的初始強(qiáng)度增加了，每一個(gè)錨釘所承受的負(fù)荷減少了，修復(fù)肩袖的機(jī)械強(qiáng)度和功能得到了改善，使其能更好的在解剖點(diǎn)上愈合。Burkhar[4]的研究表明，利用縫線橋技術(shù)可以有效地分散縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，從而達(dá)到更好的縫合固定效果。 　　作為治療肩袖損傷首選的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，單排縫合、雙排縫合等是其縫合方式。雙排固定技術(shù)不僅使固定強(qiáng)度增加了，同時(shí)大大增加了肱骨大結(jié)節(jié)與肩袖肌腱斷端的接觸面積，更有利于腱骨愈合，術(shù)后可獲得滿意效果。生物力學(xué)試驗(yàn)也證實(shí)縫合橋雙排固定技術(shù)比其他關(guān)節(jié)鏡修復(fù)技術(shù)固定強(qiáng)度更大，效果更好[5-6]。但雙排固定修復(fù)需要更多的內(nèi)植物并花費(fèi)更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，由于雙排縫合固定在國(guó)內(nèi)的使用時(shí)間較短，使雙排固定技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更多停留在理論上。目前研究顯示，雙排固定技術(shù)有令人滿意的短期療效，有待于進(jìn)一步臨床觀察其長(zhǎng)期療效，還需多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照觀察來(lái)確定性比較單、雙排固定。

　　綜上所述，對(duì)于肩袖損傷的臨床治療，采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合的方法，具有固定牢靠、有效增大腱骨接觸面、促進(jìn)肩袖-骨愈合的特點(diǎn)，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

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