對(duì)于頭頸部惡性腫瘤體外放療后腫瘤頸部轉(zhuǎn)移的治療仍是困難的。盡管可以再次手術(shù)和體外放療， 但由于先前的手術(shù)和放療， 周圍組織粘連造成局部再次手術(shù)難度增加;先前的大劑量放療往往達(dá)到組織最大耐受劑量， 導(dǎo)致再次放療無法追加， 往往局部腫瘤控制失敗， 導(dǎo)致患者的生存率很低[1， 2]。

　　【摘要】 目的 探討組織間125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。方法 對(duì)21例頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行125I放射粒子植入治療， 術(shù)前行TPS(computer-based treatment planning system)計(jì)劃、根據(jù)計(jì)劃在CT引導(dǎo)局部麻醉下行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤125I放射粒子植入、術(shù)后復(fù)查CT進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證。根據(jù)NRS評(píng)分對(duì)術(shù)前術(shù)后患者局部疼痛進(jìn)行評(píng)估， 按WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)局部腫瘤控制療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 隨訪7～29個(gè)月， 21例患者均成功行手術(shù)治療， 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查， 完全緩解3例(14%)、部分緩解15例(71%)、病變穩(wěn)定2例(10%)、病變進(jìn)展1例(5%);6個(gè)月、1、2年的局部控制率(局部腫瘤無進(jìn)展)分別為：84%、65%、39%;NRS疼痛評(píng)分術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別為：(7.62±0.92)分， (2.81±0.68)分， (2.14±0.39)分(P<0.05)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱， 未超過38.5℃， 3～5 d內(nèi)恢復(fù)正常;3例皮膚黏膜1級(jí)急性放射性損傷， 2例皮膚黏膜2級(jí)急性放射性損傷， 無3～5級(jí)皮膚黏膜急性放射性損傷。所有患者未發(fā)生大出血、急性肺栓塞、竇道等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 組織間125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 局部控制率較高， 疼痛緩解明顯， 為不能手術(shù)的晚期頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者提供了一種新型治療手段。

　　【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)類期刊發(fā)表,頭頸部惡性腫瘤,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,125I放射粒子,永久植入

　　CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入治療惡性腫瘤具有瘤體內(nèi)局部放射劑量高， 瘤體周邊放射劑量迅速減低， “靶向， 適形”放療等優(yōu)點(diǎn)。本科2010年2月～2013年12月應(yīng)用CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入治療術(shù)后及外照射治療后的頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移取得顯著療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 2010年2月～2013年12月對(duì)本科21例術(shù)后及外照射治療后的頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入術(shù)， 男13例， 女8例， 年齡49～75歲， 平均年齡(64.85±7.95)歲。其中鼻咽癌5例、舌癌4例、喉癌3例、上頜竇癌3例， 甲狀腺癌6例。17例患者手術(shù)1次， 4例患者手術(shù)2次， 所有患者均體外放療， 放療累計(jì)劑量25～80 GY， 平均(62.29±13.35)GY， 納入手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：①頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤， 頭頸部原發(fā)惡性腫瘤均經(jīng)病理學(xué)證實(shí);②卡氏評(píng)分≥60分;③肝腎功， 心功能正常;④頸部腫瘤持續(xù)疼痛， 保守治療后無明顯改善;⑤預(yù)期生存期>3個(gè)月; ⑥頸部轉(zhuǎn)移瘤壓迫氣管食管等重要組織， 影響患者生存質(zhì)量;⑦所有患者均不能再次手術(shù)及放化療或者患者不同意繼續(xù)放化療治療。

　　1. 2 儀器設(shè)備 美國Prowess公司生產(chǎn)的三維內(nèi)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS系統(tǒng) )， 北京智博公司生產(chǎn)的125I放射粒子， 粒子植入槍， 粒子植入針， 125I粒子源芯為含有125I的金屬銀絲， 包殼為激光密封的醫(yī)用鈦合金管， 單個(gè)粒子大小為0.8 mm×0.45 mm， 鈦合金包殼， 活度為0.4～0.8 mCi， 半衰期60.2 d。

　　1. 3 手術(shù)方法 術(shù)前1周行頸部增強(qiáng)CT掃描， 厚度5 mm， 使用TPS計(jì)劃系統(tǒng)做計(jì)劃， 計(jì)劃靶體積為臨床靶體積外1 cm。術(shù)中取適當(dāng)體位， CT掃描體表標(biāo)記， 常規(guī)消毒鋪無菌單， 0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉， 粒子植入針穿刺腫瘤部位， 間距1 cm平行或混合式進(jìn)針， 避開重要血管神經(jīng)， 經(jīng)CT掃描確認(rèn)粒子植入針位置滿意后， 間距1 cm進(jìn)行125I放射粒子的植入， 術(shù)后24 h內(nèi)行CT掃描， 確定粒子在瘤內(nèi)的分布情況， 并將圖像輸入計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證。必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種粒子， 術(shù)后常規(guī)給予抗炎及止血治療， 觀察局部有無明顯出血及壓迫癥狀。

　　1. 4 療效評(píng)價(jià)

　　1. 4. 1 按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤療效[2] 術(shù)后3個(gè)月行CT檢查了解腫瘤局部控制情況。完全緩解(CR)：經(jīng)CT檢查證實(shí)病灶完全消失;部分緩解(PR)：最長(zhǎng)直徑乘以垂直最大寬度， 腫瘤縮小50%以上;病變穩(wěn)定(SD)：腫瘤大小減少不到50%或者增大沒超過25%;腫瘤進(jìn)展(PD)：腫瘤增大超過25%或者更大。

　　1. 4. 2 疼痛評(píng)分 數(shù)字疼痛分級(jí)法(number rating scales， NRS)：評(píng)估術(shù)前及術(shù)后疼痛強(qiáng)度。用0～10共11個(gè)數(shù)字代表不同程度的疼痛， 進(jìn)行疼痛評(píng)分。0無痛;1～3 輕度疼痛(疼痛不影響睡眠);4～6中度疼痛;7～9 重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒);10 劇痛。

　　1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　1. 6 并發(fā)癥及毒性反應(yīng) 評(píng)價(jià)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥， 放射毒性反應(yīng)參照腫瘤放射協(xié)作組/歐洲腫瘤研究及治療(RTOG/EORTC)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]。

　　2 結(jié)果

　　隨訪7～29個(gè)月， 21例頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者均成功行CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入術(shù)， 植入粒子24～100顆， 平均(44.33±18.67)顆， 粒子活度0.4～0.8 mCi， 平均(0.65±0.15) mCi， D90 91～110 Gy， 平均(100.38±7.46)Gy， 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查， 根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤療效， 完全緩解3例(14%)， 部分緩解15例(71%)， 病變穩(wěn)定2例(10%)， 病變進(jìn)展1例(5%)， 6個(gè)月、1、2年的局部控制率(局部腫瘤無進(jìn)展)：84%、65%、39%， NRS疼痛評(píng)分術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月分別為：(7.62±0.92)分， (2.81±0.68)分， (2.14±0.39)分(P<0.05)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱， 未超過38.5℃， 3～5 d內(nèi)恢復(fù)正常;3例皮膚黏膜1級(jí)急性放射性損傷， 2例皮膚黏膜2級(jí)急性放射性損傷， 無3～5級(jí)皮膚黏膜急性放射性損傷。所有患者未發(fā)生大出血， 急性肺栓塞， 竇道等嚴(yán)重并發(fā)癥。 　　3 討論

　　頸部轉(zhuǎn)移瘤的治療仍是難點(diǎn)， 傳統(tǒng)治療主要包括：再次手術(shù)及體外放療， 再次手術(shù)理論可行， 但局部復(fù)發(fā)率仍高于40%， 體外放療局部控制率50%， 5年生存率僅20%[3， 4]， 目前對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)仍無特效的治療手段。幾十年前放射性同位素已經(jīng)應(yīng)用于治療口腔及口咽部T1和T2期腫瘤[3]， 目前125I放射粒子已被應(yīng)用于治療包括前列腺癌、肺癌、胰腺癌、骨轉(zhuǎn)移癌等疾病， 并取得良好效果。

　　作者認(rèn)為125I放射粒子植入治療頸部轉(zhuǎn)移癌存在以下優(yōu)勢(shì)：① 按照術(shù)前TPS計(jì)劃植入粒子， 粒子放射的γ 射線可以有效覆蓋腫瘤全部以及與腫瘤邊緣正常組織內(nèi)的亞臨床區(qū)域， 腫瘤內(nèi)部高放射劑量， 外部放射劑量迅速衰減， 有效殺傷腫瘤細(xì)胞， 但對(duì)于周邊的正常組織器官損傷較小;②125I粒子能持續(xù)釋放γ射線， 干擾腫瘤細(xì)胞核內(nèi)的DNA合成， 殺傷腫瘤細(xì)胞及腫瘤干細(xì)胞， 使其失去增殖能力， 細(xì)胞周期內(nèi)持續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞;③腫瘤內(nèi)植入125I放射粒子屬于微創(chuàng)手術(shù)， 局部麻醉下完成， 手術(shù)時(shí)間較短， 患者耐受良好;④通過CT引導(dǎo)的方式， 可以掌握穿刺針的位置減少由于穿刺引起的周圍組織的損傷;⑤對(duì)于體外放療后患者， 125I放射粒子仍然可以應(yīng)用。

　　125I放射粒子植入術(shù)后患者疼痛明顯緩解， 可能與以下因素相關(guān)：①殺傷腫瘤細(xì)胞， 減輕腫瘤包膜的張力或其對(duì)周圍神經(jīng)與臟器的壓迫;②減少或終止5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等致痛因子釋放;③瘤體內(nèi)或瘤旁血管微血栓形成或纖維化， 使致痛因子通透受阻;④腫瘤周圍神經(jīng)末梢傳導(dǎo)功能性電生理阻滯或髓鞘變性， 阻斷疼痛傳導(dǎo)。本組患者術(shù)前與術(shù)后3、6個(gè)月疼痛評(píng)分(7.62±0.92)分、(2.81±0.68)分、(2.14±0.39)分， 術(shù)后疼痛明顯緩解。

　　125I放射粒子治療頭頸部轉(zhuǎn)移瘤適應(yīng)證：頭頸部惡性腫瘤術(shù)后、放化療后復(fù)發(fā);腫瘤表面無破潰、直徑<7 cm;頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌數(shù)目<3個(gè);因外科禁忌證無法實(shí)施手術(shù);因內(nèi)科禁忌證無法實(shí)施外照射者[5]。根據(jù)125I粒子的放射生物學(xué)優(yōu)勢(shì)以及近年來國內(nèi)外的使用現(xiàn)狀， 認(rèn)為只要無全身多處轉(zhuǎn)移或者惡病質(zhì)以致不能耐受手術(shù)的終末期患者， 無論原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤， 125I粒子植入治療都適合作為頭頸惡性腫瘤綜合治療中的一項(xiàng)重要手段。

　　Jiang等[3]對(duì)25例患者頭頸部復(fù)發(fā)鱗癌行CT或彩超引導(dǎo)下 125I放射粒子植入治療， 隨訪3～40個(gè)月， 局部控制平均12個(gè)月， 1、2年局部控制率分別48.7%、39.9%。Zhu等[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)后和體外放療后頭頸部復(fù)發(fā)腫瘤行125I放射粒子植入治療， 1、2、3年局部控制率分別73.3%、27.5%、27.5%， 局部控制平均24個(gè)月， 1、2、3年的生存率分別53.0%、18.2%、18.2%， 平均13個(gè)月。以上研究提示125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤具有局部控制率高， 微創(chuàng)可行等優(yōu)點(diǎn)。

　　本組患者術(shù)后近期無明顯并發(fā)癥， 遠(yuǎn)期不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部皮膚色素沉著， 未見明顯皮膚及黏膜潰瘍、出血及壞死等嚴(yán)重不良反應(yīng)， 認(rèn)為手術(shù)關(guān)鍵在于好的植入技術(shù)及良好的肌肉皮膚覆蓋。

　　綜上所述， CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入治療頸部轉(zhuǎn)移瘤是一種微創(chuàng)技術(shù)， 精確度高， 創(chuàng)傷較小， 患者耐受良好， 具有較高局部控制率， 低并發(fā)癥， 患者疼痛癥狀緩解明顯， 為不能手術(shù)的晚期頸部轉(zhuǎn)移瘤的患者， 提供一種有效的治療手段。

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