摘要：目的：通過(guò)對(duì)大血管損傷的因素，早期診斷及處理的相關(guān)分析，減少漏診率，增加成功修復(fù)幾率。 方法：回顧性研究29例大血管損傷患者，均予以手術(shù)修復(fù)。其中直接修復(fù)的19例，自體血管移植5例，人工血管移植3例，介入治療2例，截肢1例，死亡1 例。 結(jié)論：大血管損傷的診斷不難，治療的具體方法多樣性，關(guān)鍵要早期進(jìn)行診斷并盡早的修復(fù)。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)論文,大血管損傷,診斷,修復(fù)

　　大血管損傷均因交通事故或其他不可預(yù)知的情況，導(dǎo)致突然發(fā)生，如果診斷及修復(fù)不及時(shí)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體肌肉缺血壞死，后期攣縮，嚴(yán)重者截肢，甚至危及生命，所以，早期確診，及時(shí)修復(fù)，是保全肢體，甚至挽救生命的重點(diǎn)，下面就我科自2011-2014年以來(lái)遇到多種類型的大血管損傷29例，予以早期明確診斷后及時(shí)予以修復(fù)，均取得了較為滿意的效果，一例吸毒患者復(fù)吸后截肢，一例吸毒患者后期復(fù)吸后功能衰竭死亡。

　　1、資料與方法。

　　1.1 一般資料：本組29例患者中，男25例，女4例，年齡6-60歲(平均年齡37歲)，閉合性損傷7例，開(kāi)放性損傷22例。受傷原因：腋動(dòng)脈損傷2例(刀刺傷1例，車禍傷1例);肱動(dòng)脈損傷2例(刀刺傷2例，醫(yī)源性1例);鎖骨下靜脈損傷1例(醫(yī)源性)，股動(dòng)脈損傷12例(車禍傷2例，醫(yī)源性2例，吸毒反復(fù)穿刺致感染及假性動(dòng)脈瘤7例，自發(fā)性假性動(dòng)脈瘤破裂1例);?動(dòng)或靜脈損傷：11例(車禍傷7例，重物壓砸傷2例，銳器切割傷2例)。其中車禍傷除一例外，其余均合并有骨折或脫位。就診時(shí)間在8小時(shí)以內(nèi)者21例，8小時(shí)至24小時(shí)者2例，24小時(shí)至72小時(shí)者3例，3天以上者3例。

　　表1 本組患者受傷部位及原因

　　1.2 臨床表現(xiàn)：患者除其他并發(fā)骨折或脫位等，動(dòng)脈損傷均出現(xiàn)明顯肢體缺血缺氧表現(xiàn)，肢端蒼白，皮溫明顯降低，張力低，無(wú)毛細(xì)血管反應(yīng)或反應(yīng)遲緩，遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)消失21例，7例吸毒患者遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)未消失，但明顯減弱。

　　1.3 輔助檢查：閉合性損傷患者行血管彩色B超5例(其中再行CTA檢查者2例)，介入檢查血管造影者2例，開(kāi)放性損傷患者均在床旁或術(shù)中行便攜式超聲多普勒檢查予以確診。

　　1.4 治療：全部予以手術(shù)修復(fù)：直接縫合修復(fù)19例，人工血管修復(fù)3例，靜脈移植5例，介入安裝支架1例，直接止血1例;術(shù)中使用取栓器取栓3例;術(shù)后切開(kāi)減壓7例。

　　2、結(jié)果

　　手術(shù)后體查均可見(jiàn)肢體遠(yuǎn)端搏動(dòng)恢復(fù)，皮膚紅潤(rùn)，毛細(xì)血管反應(yīng)0.5-1.5秒，所有患者術(shù)后均經(jīng)床旁便攜式超聲多普勒檢查，明確血運(yùn)重建。后期隨訪遺留有不同程度的肢體缺血及攣縮表現(xiàn)的有7例，一例患者因大面積肢體缺血壞死后截肢，一例后期復(fù)吸毒品后死亡。

　　3、討論

　　3.1致傷原因：大血管損傷原因多種多樣【1】，外傷16例(為本組病例的66%)，可見(jiàn)外傷為大血管損傷的最大致傷原因，尤其是?動(dòng)靜脈損傷【2】，11例全部為外傷強(qiáng)大暴力或直接銳器刺傷所致;醫(yī)源性損傷4例(為本組病例的13%)，1例肱動(dòng)脈損傷為腎衰病人透析時(shí)穿刺所致，1例鎖骨下動(dòng)脈及1例股靜脈為術(shù)中操作直接損傷，1例股動(dòng)脈為股骨髓內(nèi)釘打入螺釘時(shí)間接損傷致假性動(dòng)脈瘤形成，13%的比例說(shuō)明醫(yī)源性損傷為一個(gè)不可忽視的因素，要求我們醫(yī)師要熟悉解剖知識(shí)，杜絕暴力操作。自發(fā)性假性動(dòng)脈瘤破裂1例;吸毒反復(fù)穿刺致右腹股溝區(qū)感染并假性動(dòng)脈瘤形成后破裂出血7例(為股動(dòng)脈損傷的 58%)，成為股動(dòng)脈損傷的主要原因，(此結(jié)果因?yàn)椴±龜?shù)太少，可能不具備流行病學(xué)意義，僅對(duì)本組病例有意義)。

　　3.2診斷：絕大部分大血管損傷均可依據(jù)病史及體查即可作出明確診斷，但結(jié)合一定的輔助檢查可進(jìn)一步減少漏診及誤診，尤其是閉合性損傷，如車禍病人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨折或脫位的情況，僅當(dāng)做普通骨折及脫位處理，等到發(fā)現(xiàn)肢體出現(xiàn)較為嚴(yán)重的缺血癥狀，再來(lái)治療時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，大部分需要大量切除壞死肌肉，或造成后期肌肉缺血攣縮，嚴(yán)重者截肢。本組病例中就有一例6歲兒童，僅處理雙側(cè)脛腓骨骨折后第3天出現(xiàn)明顯肢體缺血表現(xiàn)后再轉(zhuǎn)入我科治療者，重建血運(yùn)后切開(kāi)減壓，仍有大量肌肉變性壞死，后期出現(xiàn)缺血性攣縮，功能受到影響。因此，早期診斷在于：1：了解受傷的機(jī)制及部位，詳細(xì)詢問(wèn)病史及認(rèn)真的體格檢查，外傷病人注意檢查大血管的搏動(dòng)及肢端的血運(yùn)情況;2：血管彩超，CTA，介入血管造影都是非常有價(jià)值的輔助檢查方法，診斷陽(yáng)性率高，尤其對(duì)于閉合性，光靠病史及體查無(wú)法明確診斷的患者，而又高度懷疑有大血管損傷時(shí)，顯得格外有意義。3：便攜式超聲多普勒：操作簡(jiǎn)單，攜帶方便，在無(wú)條件行以上檢查或時(shí)間緊迫的情況下，可以床旁，乃至術(shù)中直接檢查。4：手術(shù)探查：當(dāng)無(wú)條件進(jìn)行以上儀器檢查又無(wú)法確診而高度懷疑情況下，應(yīng)及早手術(shù)探查，如延誤手術(shù)時(shí)間，將對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重影響。

　　3.3治療：在明確血管損傷的診斷之后，均應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查，盡早重新恢復(fù)血液供應(yīng)。

　　1、合并骨折或脫位的血管損傷：大多數(shù)文獻(xiàn)均認(rèn)為對(duì)創(chuàng)傷的早期(4-6h內(nèi))的損傷，現(xiàn)處理骨折，再修復(fù)血管，超過(guò)6h的損傷，先恢復(fù)血供，再處理骨折。而據(jù)本組的體會(huì)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定，如未修復(fù)骨折，先行修復(fù)血管，那么在后面修復(fù)骨折的過(guò)程中將會(huì)縮手縮腳，唯恐再破壞血管，那么早期以外固定支架或者簡(jiǎn)單交叉克氏針臨時(shí)固定，不必強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，這是一種操作簡(jiǎn)便，又牢固可靠的處理辦法，占用的時(shí)間也很少。

　　2、血管的修復(fù)：(1)主要措施有血管的修補(bǔ)，(2)直接吻合，(3)自體血管移植及人工血管移植，本組有4例缺損在2-5cm的，予以小隱靜脈移植，1例在6cm的予以大隱靜脈移植，(4)值得提出的是人工血管移植，目前的人工血管移植材料及遠(yuǎn)期療效均無(wú)明顯的確定。而本組2例因吸毒導(dǎo)致股動(dòng)脈破裂出血的病人，本身存在反復(fù)感染，血管缺損長(zhǎng)度大于6cm，予以人工血管修復(fù)后，當(dāng)時(shí)可重新建立血供，其中1例在10個(gè)月后，1例在12個(gè)月后均出現(xiàn)了人工血管周圍感染，多發(fā)血栓形成，1例取出人工血管后，肢體未出現(xiàn)壞死，考慮側(cè)枝循環(huán)形成，而1例出現(xiàn)肢體壞死，予以大腿截肢術(shù)。(5)介入治療：本組2例股動(dòng)脈因吸毒反復(fù)穿刺破裂的患者，轉(zhuǎn)入時(shí)均已形成右腹股溝處巨大的皮下血腫，考慮開(kāi)放手術(shù)損傷大，長(zhǎng)期反復(fù)穿刺并感染導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂，血管本身?xiàng)l件差，修復(fù)困難，吳文建【3】等提出單純予以股動(dòng)脈結(jié)扎，21例患者均無(wú)死亡和出血，無(wú)肢體壞死，無(wú)截肢，我們未予以嘗試，而是予以介入治療。1例介入放入帶膜支架，封堵血管破口，效果明顯，可惜患者因后期復(fù)吸導(dǎo)致死亡，無(wú)法長(zhǎng)期追蹤。1例在介入時(shí)造影發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈已無(wú)血流通過(guò)下行，予以止血?jiǎng)┘皬椈扇Ψ舛鲁鲅�口，療效明顯。所以介入作為一種簡(jiǎn)單有效，創(chuàng)傷小的治療方法可以用于單純的閉合性血管損傷。(6)另外，因部分血管損傷的誤診存在，缺血時(shí)間大于24小時(shí)，可在血管內(nèi)形成長(zhǎng)段血栓，可予以取栓器取出。

　　3、血管修復(fù)后常規(guī)肢體切開(kāi)減壓，尤其是?動(dòng)脈損傷和缺血時(shí)間長(zhǎng)的肢體。

　　3.4、在截肢的把握上，文獻(xiàn)【3，4】報(bào)道不一，有8h為界的，也有12h，而根據(jù)我們的體會(huì)，不能簡(jiǎn)單以時(shí)間來(lái)界定，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況決定，只有在肢體血供無(wú)法恢復(fù)，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命時(shí)才予以截肢，本組有1例患兒，血管損傷第3天才予以重新恢復(fù)血供，后期未出現(xiàn)明顯肢體壞死，但有大量肌肉壞死，保留大部分功能。但缺血時(shí)間超過(guò)8-12h的可對(duì)于后期功能出現(xiàn)明顯的影響。

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