摘要：目的 評估術(shù)前降鈣素原(PCT)對成人膽囊炎病情的預(yù)測價值。方法 連續(xù)性收集我院2012年1月 ～2014年4月膽囊炎患者的術(shù)前降鈣素原和術(shù)后的臨床病理資料。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，將膽囊炎組分為單純性，化膿性，壞疽穿孔性膽囊炎三組。按照感染程度分為單純性膽囊炎和嚴(yán)重感染性膽囊炎(化膿性膽囊炎和壞疽穿孔性膽囊炎)兩組。結(jié)果 總共有73例膽囊炎患者，其中單純性膽囊炎25例，化膿性膽囊炎34例，壞疽穿孔性膽囊炎14例。PCT值隨膽囊炎嚴(yán)重程度依次遞增，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(0.42±0.15 vs 1.50±0.82 vs 3.52±1.88ng/mL，P<0.01)。當(dāng)PCT的閾值為0.765 ng/mL時，其診斷感染性膽囊炎(化膿性和壞疽穿孔性膽囊炎)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.42%、100%、100%、 78.13% 。結(jié)論 術(shù)前降鈣素原預(yù)測膽囊炎的病情具有一定的價值。

　　關(guān)鍵詞：搜論文知識網(wǎng),降鈣素,膽囊炎,術(shù)前預(yù)測

　　急性膽囊炎(acute cholecystitis)是由于膽囊管的阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥。其典型臨床癥狀和體征：右上腹絞痛伴有明顯的壓痛和或腹肌強直，此疾病為臨床常見的急腹癥。依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，膽囊炎可分為單純性，化膿性，壞疽穿孔性膽囊炎，各類型膽囊炎采取的治療方案不盡相同。單純性膽囊炎可保守治療;化膿性膽囊炎一般主張盡早手術(shù)，如不手術(shù)，可能導(dǎo)致病情進展，膽囊壞疽穿孔，造成腹膜炎。壞疽穿孔性膽囊炎，穿孔局部如果不被網(wǎng)膜包繞，死亡率可高達(dá) 30%，故需急診手術(shù)。但是各類型的膽囊炎的診斷主要依據(jù)于術(shù)中所見及術(shù)后的病理檢查，目前術(shù)前無明確指標(biāo)用于指導(dǎo)膽囊炎的分型。因此，術(shù)前早期準(zhǔn)確判斷急性膽囊炎嚴(yán)重程度對控制其病情發(fā)展、選擇合適的治療方案和時機具有重要的臨床意義。

　　在生理情況下，血漿中降鈣素原(proealeitonin，PCT) 含量小于0.1ng/ml， 難以測出。而在細(xì)菌感染情況下，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等可以在2～3h后大量釋放。PCT在體內(nèi)外穩(wěn)定性好，方便臨床檢測。所以，PCT診斷感染性疾病具有較高的敏感性和早期診斷價值[1]。經(jīng)過近20年的研究和實踐，已經(jīng)被廣泛地推薦用于細(xì)菌感染性疾病的診斷、分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評估。目前，降鈣素原對急性膽囊炎的診斷及其預(yù)測價值少見報道。所以，此文章旨在探討術(shù)前降鈣素原的檢測對膽囊炎嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。

　　1 資料與方法

　　1.1一般資料 連續(xù)地統(tǒng)計我院2012年1月～2014年4月就診的膽囊炎患者，診斷都經(jīng)過了手術(shù)和術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診。排除膽囊癌、膽囊肉瘤、膽囊類癌等惡性腫瘤。

　　依據(jù)術(shù)中所見和術(shù)后組織病理診斷，將患者分為單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、壞疽穿孔性膽囊炎三組。各類型膽囊炎診斷依據(jù)為：單純性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤，膽囊與周圍無明顯粘連，解剖關(guān)系比較清楚，手術(shù)操作相對簡單。化膿性膽囊炎可見膽囊明顯腫大、膽囊壁充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管。膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。壞疽性穿孔型膽囊炎：膽囊過分腫大，導(dǎo)致膽囊壁血運障礙，膽囊壁有散在出血，小膿腫形成，膽囊有局部或者全層壞死，膽囊壁有破孔，呈壞疽性改變，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多。

　　1.2方法 記錄患者年齡，性別，術(shù)前降鈣素原及手術(shù)后組織病理檢查結(jié)果。 降鈣素原(PCT)：采用一步免疫夾心法檢測，應(yīng)用生物梅里埃與BRAHMS聯(lián)合開發(fā)的mini VIDAS全自動熒光定量分析儀及PCT配套試劑上機檢測，該儀器檢出閾值為0.05ng/mL。PCT檢測需在入院時、手術(shù)前空腹4h以上抽取靜脈血 2mL，3000 r/min×10min分離出血清后2h內(nèi)上機檢測。

　　1.3統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料先進行分布類型確定，正態(tài)分布計量資料以(x±s)表示。其兩獨立樣本的比較采取獨立樣本t檢驗，兩者以上樣本的比較采用方差分析。對于計數(shù)資料，兩獨立樣本的比較采取χ2分析，兩者以上樣本的比較采用R×C。根據(jù)受試者工作特征曲線(ROC曲線)，確定PCT預(yù)測感染性膽囊炎的最優(yōu)值及其對應(yīng)的曲線下面積(AUC)，并判斷PCT預(yù)測膽囊炎嚴(yán)重程度的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。統(tǒng)計過程采取SPSS17.0統(tǒng)計軟件包完成。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1降鈣素原值隨著膽囊炎病程的進展而依次增高 單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、壞疽穿孔性膽囊炎為膽囊炎疾病嚴(yán)重程度的不同階段。對其不同組別比較發(fā)現(xiàn)，各組間性別，年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，表明各組間患者的基本資料具有同質(zhì)性。而化膿性膽囊炎組的降鈣素原大于單純性膽囊炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而化膿性膽囊炎組的降鈣素原又小于壞疽穿孔性膽囊炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明降鈣素原隨膽囊炎感染的嚴(yán)重程度依次遞增。見表1、圖1。

　　2.2術(shù)前降鈣素原的檢測對感染性膽囊炎的嚴(yán)重程度具有預(yù)測意義 為了探討降鈣素原對感染性膽囊炎的預(yù)測價值，我們將化膿性膽囊炎和壞疽穿孔性膽囊炎歸為嚴(yán)重感染性膽囊炎一組。經(jīng)過ROC曲線分析，降鈣素原對重癥感染性膽囊炎的最佳預(yù)測值為0.765，此時曲線下面積最大，高達(dá)0.923。此時，降鈣素原對感染性膽囊炎診斷的敏感性，特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.42%、100%、100%、78.13%。見表2、圖2。

　　3 討論

　　膽囊炎主要是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來的病原菌感染造成。其臨床癥狀和體征為右上腹絞痛伴有明顯的觸痛和或腹肌強直，通過血常規(guī)及腹部超聲等檢查進行綜合判斷。但是診斷率較低，對膽囊炎病程的嚴(yán)重程度更是難以有效判斷，不同類型的膽囊炎所采取的治療方案不盡相同。因此，對于早期膽囊炎的診斷，需要一個敏感且特異性高的輔助診斷方法。 　　PCT是現(xiàn)代臨床診斷中常用的檢測指標(biāo)，其廣泛用于感染性疾病的輔助診斷[1，2]。PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在體內(nèi)經(jīng)酶切作用，轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素而發(fā)揮多種生物學(xué)功能，在血液中的半衰期為25～30h，體內(nèi)外穩(wěn)定性好。所以方便于臨床檢測。在生理情況下，PCT通過甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，且在健康人血中含量小于0.1ng/ml， 難以測出。在病理狀態(tài)下，PCT主要由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生，現(xiàn)已證實神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞對細(xì)菌感染反應(yīng)均可造成PCT的大量合成和釋放。機體在細(xì)菌性感染2～3h后PCT即可升高，所以，PCT診斷感染性疾病具有較高的敏感性和早期診斷價值[3，4]。更重要的是，在病毒性感染、慢性非特異度炎癥或者免疫性疾病時，血清PCT濃度不會增加或者輕微增加，因此PCT檢測在診斷細(xì)菌性感染中的具有高度特異度，被認(rèn)為是一個早期、靈敏、特異的全身細(xì)菌感染反應(yīng)標(biāo)志物[5]。

　　在此研究中，我們回顧性的分析了73例膽囊炎患者，對單純性膽囊炎，化膿性膽囊炎，壞疽穿孔性膽囊炎三組之間的PCT對比發(fā)現(xiàn)，PCT值逐漸增加，PCT在三組之間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，表明PCT值隨著膽囊炎感染程度的加重而逐漸增大，提示術(shù)前PCT可以在一定程度上預(yù)測膽囊炎的嚴(yán)重程度，為臨床的診斷和治療提供參考。

　　按照膽囊感染程度，膽囊炎可分為單純性膽囊炎和感染性膽囊炎，其治療方式截然不同，單純性膽囊炎無明顯病原菌感染，可以采取保守治療。因此，我們評估PCT是否可以區(qū)分膽囊炎有無病原菌感染。我們將病例中的膽囊炎分為單純性膽囊炎和感染性膽囊炎(化膿性膽囊炎和壞疽穿孔性膽囊炎)，對其PCT做ROC曲線分析。研究發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積較大，達(dá)到0.923，這提示PCT可以很好的預(yù)測膽囊是否感染。為了方便的判斷膽囊炎有無感染，我們確定其截點，當(dāng)PCT的閾值為0.765 ng/mL，其約登指數(shù)最大。提示當(dāng)PCT大于0.765 ng/mL時，膽囊炎感染可能性大。此時，PCT診斷膽囊炎是否感染的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.42%(41/48)、 100%(25/25)、100%(41/41)、78.13%(25/32)。這提示，PCT在術(shù)前辨別膽囊炎是否嚴(yán)重感染具有重要的價值。

　　綜上所述，PCT隨著膽囊炎感染的嚴(yán)重程度的加深依次增高，它不僅可以一定程度上預(yù)測膽囊炎的嚴(yán)重程度，而且可以區(qū)分膽囊炎是否為感染性病變。因此，術(shù)前PCT的監(jiān)測有助于預(yù)測膽囊炎病情。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組. 降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(9)：944-951.

　　[2]Rajkumari N， Mathur P， Sharma S， et al. Procalcitonin as a predictor of sepsis and outcome in severe trauma patients： a prospective study[J]. J Lab Physicians，2013，5(2)：100-108.

　　[3]Rajkumari N， Mathur P， Sharma S， et al. Procalcitonin as a predictor of sepsis and outcome in severe trauma patients： a prospective study[J]. J Lab Physicians，2013，5(2)：100-108.