摘 要 目的：探討原發(fā)性肝癌破裂出血的臨床治療方法。方法：2005年1月-2013年5月收治原發(fā)性肝癌破裂出血患者31例，保守治療14例，其中2例保守治療后手術(shù)治療，3例延期行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療，手術(shù)治療者共10例，肝動(dòng)脈栓塞(TAE)治療8例。結(jié)果：保守治療14例，其中13例保守治療成功。手術(shù)治療者10例，術(shù)后止血效果滿意。肝動(dòng)脈栓塞治療8例，1例栓塞治療后再次出血，最終進(jìn)展至肝功能衰竭死亡。結(jié)論：對(duì)于所有肝癌破裂出血患者，均應(yīng)先予保守治療，充分評(píng)估患者病情，制定最佳方案，為后續(xù)的手術(shù)切除治療創(chuàng)造條件。

　　關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)站,原發(fā)性肝癌,出血,臨床分析

　　Clinical Analysis of diagnosis and treatment of primary liver rupture

　　Li Tao

　　Department of general surgery of People's Hospital of Duan country in Guangxi，530700

　　Abstract Objective：To investigate the clinical treatment of primary liver rupture.Methods：31 patients with primary liver rupture were treated in our hospital from January 2005 to May 2013.14 cases with conservative treatment，2 cases of conservative treatment after surgery，3 cases got delayed menstruation hepatic artery embolization.10 cases of surgical treatment.8 cases had hepatic arterial embolization(TAE)therapy.Results：13 cases cured among 14 cases who had conservative treatment.10 patients had surgical treatment，and reached an satisfactory hemostasis effect.8 cases had hepatic arterial embolization(TAE)therapy，1 case of bleeding again after embolization，progress to liver failure and death eventually.Conclusion：All patients with hepatocellular carcinoma rupture，should be thoroughly conservative treatment，a full assessment of the patient's condition，and develop the best solution，in order to create an conditions for subsequent surgical resection.

　　Key words Primary liver cancer;Bleeding;Clinical analysis

　　原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，因其起病隱匿，無特異性臨床表現(xiàn)，早期通常難以診斷，大多數(shù)患者確診時(shí)往往已進(jìn)展至中晚期。腫瘤自發(fā)破裂出血是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見于老年患者。腫瘤自發(fā)性破裂出血不僅給患者帶來巨大的痛苦，而且可以因?yàn)榧毙允а�而出現(xiàn)休克甚至死亡[1]。因此快速準(zhǔn)確診斷和及時(shí)有效治療肝癌自發(fā)破裂出血可明顯改善患者的預(yù)后。2005年1月-2013年5月收治原發(fā)性肝癌破裂出血患者31例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　資料與方法

　　2005年1月-2013年5月收治原發(fā)性肝癌破裂出血患者31例，男24例，女7例，年齡31～72歲，平均(45.2±1.5)歲;病程25分鐘～10天，平均1.2天。出血原因：無誘因出血13例(41.93%)，外傷引起出血3例(9.67%)，酒后出血8例(25.81%)，飽腹后出血3 例(9.67%)，運(yùn)動(dòng)性出血4例(12.90%)。臨床表現(xiàn)：31例患者均有右上腹劇烈疼痛，另有8例患者有休克表現(xiàn)。腹部彩超或上腹CT檢查提示肝臟腫瘤并破裂、腹腔積液;腹腔診斷性穿刺，20例患者可抽出不凝固血性液體。術(shù)前肝功能Child分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。手術(shù)中大體分型：巨塊型21例、結(jié)節(jié)型 8例、彌漫型2例;均合并肝硬變。術(shù)后病理結(jié)果：肝細(xì)胞癌30例、膽管細(xì)胞癌1例。

　　治療方法：入院后，給予常規(guī)補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗休克、止血等治療，同時(shí)行血常規(guī)、凝血功能、肝功及生化、血清甲胎蛋白、心電圖、胸透、B超及CT檢查等常規(guī)檢查，5例存在失血性休克。保守治療14例，其中2例家屬拒絕手術(shù)治療，1例屬腫瘤晚期，或?yàn)閺浡�性肝癌，或�(yàn)榫迚K型肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。10例均行急診手術(shù)治療。取右上腹肋緣下切口，肝癌位于肝右葉4例，肝硬化不甚嚴(yán)重，行右肝腫瘤不規(guī)則切除術(shù);腫瘤位于左肝2例，肝硬化較輕，行左肝不規(guī)則切除術(shù);1例腫瘤位于Ⅴ段邊緣，直徑約4.5cm，肝功能Child A級(jí)，于外院行姑息止血術(shù)后第5天再次破裂出血，遂轉(zhuǎn)我院治療，予擴(kuò)容、抗休克治療后行肝葉不規(guī)則切除術(shù);3例行大網(wǎng)膜及明膠海綿填塞縫合止血。經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療8例，明確出血部位后，將導(dǎo)管前端超選達(dá)出血部位的供血血管，用超液化碘油和明膠海綿顆粒(或高壓處理后的明膠海綿顆粒)混合成栓塞劑，在透視下緩慢注入出血?jiǎng)用}，直至出血?jiǎng)用}完全閉塞，無反流，并經(jīng)造影證實(shí)。其中經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療后二期行肝葉切除術(shù)5例。 　　結(jié) 果

　　保守治療 14例，其中13例保守治療成功，其中2例保守治療后手術(shù)治療，3例延期行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療，1例因保守治療后繼續(xù)出血死于失血性休克。肝動(dòng)脈栓塞(TAE)治療8例，1例栓塞治療后再次出血，最終進(jìn)展至肝功能衰竭死亡。手術(shù)治療者10例，術(shù)后止血效果滿意，生命征平穩(wěn)，圍手術(shù)期常規(guī)予止血、擴(kuò)容、抗休克、護(hù)肝、抗感染治療。

　　討 論

　　肝癌自發(fā)破裂出血的誘發(fā)因素可能與以下有關(guān)：①腫瘤位于肝臟邊緣，缺乏正常肝組織的覆蓋且包膜薄弱;②腫瘤侵犯血管而破裂出血;③腫瘤壓迫或阻塞肝靜脈，瘤體內(nèi)血流發(fā)生改變，瘤內(nèi)淤血;④腫瘤迅速生長(zhǎng)，瘤體內(nèi)供血相對(duì)不足，腫瘤壞死腐蝕周圍血管后出血;⑤肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)凝血功能低下;⑥彈性蛋白及膠原質(zhì)表達(dá)異常導(dǎo)致血管功能障礙[2];⑦外力作用下腫瘤表面撕裂引起出血，外力可以是外傷，也可能無明顯外傷史，甚至于咳嗽、噴嚏[3]。本組6例患者有劇烈運(yùn)動(dòng)史，包括打乒乓球、羽毛球、騎自行車等，在運(yùn)動(dòng)過程中突發(fā)劇烈腹痛，隨之休克而緊急入院。

　　保守治療：保守治療可用于肝動(dòng)脈栓塞治療及外科治療之前的緊急搶救，特別是基層醫(yī)院的患者積極向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的處理，可為下一步治療提供支持。肝癌破裂出血起病突然，出血量大，單純保守治療采用止血藥物止血、輸液擴(kuò)容、抗休克、糾正凝血功能異常、護(hù)肝、抗感染等措施，但保守治療因再出血率及病死率高，故僅適用于：①病情平穩(wěn)，一般狀況較好，出血較少或已停止;②全身情況較差，肝功能Child C級(jí)，不能耐受手術(shù)及經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療;③肝癌晚期，已有全身廣泛轉(zhuǎn)移者[4]。本組14例保守治療后成功13例，其中2例保守治療后手術(shù)治療，3例延期行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療。

　　介入治療：肝癌90%～95%的血供來源于肝動(dòng)脈，而正常肝組織70%～80%的血供來源于門靜脈。肝動(dòng)脈栓塞不僅可處理腫瘤主要供血?jiǎng)用}，有效控制出血，而且可抑制腫瘤生長(zhǎng)，起到姑息治療效果。經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療可對(duì)出血部位的血管進(jìn)行全面檢查，對(duì)相應(yīng)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行選擇性栓塞，從而最大程度保留正常肝組織。這不僅可迅速有效止血，降低術(shù)后再出血可能，而且避免異位栓塞劑術(shù)后肝衰竭可能。局部麻醉情況下使用明膠海綿栓塞肝動(dòng)脈，即使對(duì)于休克患者也可順利進(jìn)行。因此，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞被認(rèn)為是肝癌破裂出血患者首選的臨床治療方法[5]。本組中8例行急診肝動(dòng)脈栓塞止血，術(shù)后均無再發(fā)出血。2例合并門靜脈癌栓，予選擇性栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，術(shù)后無肝衰竭。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全的患者，予呼吸機(jī)輔助呼吸治療后好轉(zhuǎn)。

　　手術(shù)治療：近年來，以肝切除術(shù)為代表的手術(shù)治療被越來越多的臨床醫(yī)師所推崇。只要肝功能良好，休克得到有效改善，應(yīng)盡早手術(shù)切除腫瘤[6]。桑安民認(rèn)為隨著肝癌外科技術(shù)水平的提高以及觀念的更新，手術(shù)的安全性及切除的徹底性(根治術(shù))有增無減[7]。手術(shù)是治療肝癌破裂出血的主要方法，術(shù)式的選擇應(yīng)取決患者全身情況、腫瘤的大小、生長(zhǎng)部位、有無肝硬化或肝硬化程度以及肝的代償功能等。但破裂出血的肝癌多屬晚期，多合并肝硬化，肝功能損害嚴(yán)重，難以耐受手術(shù)或不能耐受肝切除術(shù)。因此，對(duì)肝功能Child C級(jí)患者只行單純縫扎填塞止血及肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等姑息止血措施，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后肝衰竭可能。肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈后雖止血可靠、部分抑制腫瘤的生長(zhǎng)，但因阻斷正常肝臟部分血供，可能導(dǎo)致術(shù)后肝功能惡化，進(jìn)展至肝功能衰竭死亡。因姑息止血措施未切除原發(fā)病灶，對(duì)于雙重動(dòng)脈供血的腫瘤，結(jié)扎單側(cè)肝動(dòng)脈后有再出血可能。本組1例腫瘤位于Ⅴ段邊緣，直徑約4.5cm，肝功能Child A級(jí)，于外院行姑息止血術(shù)后第5天再次破裂出血，遂轉(zhuǎn)我院治療，予擴(kuò)容、抗休克治療后行肝葉不規(guī)則切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。如單純行填塞縫扎止血術(shù)屬于臨時(shí)止血方法，基層醫(yī)療單位使用該法止血后迅速轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院進(jìn)一步治療。

　　肝移植因面臨供體緊缺、術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，并不常規(guī)用于治療肝癌破裂出血。因此，對(duì)于所有肝癌破裂出血患者，均應(yīng)先予保守治療，充分評(píng)估患者病情，制定最佳方案，為以后的手術(shù)切除治療創(chuàng)造條件。

　　參考文獻(xiàn)

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