摘要：目的探討臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的手術(shù)技巧。方法臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡下行腹膜代陰道成形術(shù)(羅湖術(shù)式)治療先天性無(wú)陰道4例，術(shù)中以4號(hào)絲線將隧道口前庭黏膜與腹膜周緣3、6、9、12點(diǎn)間斷縫合4針，留線作牽引用，四點(diǎn)間可吸收線間斷縫合數(shù)針，以避免陰道口過(guò)窄并可以防止支持人工陰道的避孕套填塞時(shí)引起下推腹膜卷曲，造成術(shù)后出血。
　　關(guān)鍵詞：先天性無(wú)陰道論文;臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡論文;腹膜論文;陰道成形術(shù)論文
　　臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)是近年興起的術(shù)式。我院于2008年7月—2009年5月行臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)(羅湖術(shù)式)[1]治療先天性無(wú)陰道4例，均獲成功�，F(xiàn)將手術(shù)體會(huì)報(bào)道如下論文。
　　1資料和方法
　　1.1一般資料4例患者年齡17～40歲，社會(huì)性別均為女性，均未婚。臨床表現(xiàn)：青春期后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)周期性腹痛。婦科檢查：外陰及第二性征發(fā)育正常;無(wú)陰道，或僅在陰道外口處見(jiàn)一淺凹窩。腹部B超：卵巢大小正常，未見(jiàn)陰道氣線。染色體檢查為46，XX。所有患者既往體健，無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。術(shù)前診斷：①先天性無(wú)陰道;②始基子宮。
　　1.2方法
　　1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前3天起做腸道準(zhǔn)備，少渣飲食，口服腸道抗生素。②腹膜推進(jìn)棒(羅氏棒)由深圳市羅湖醫(yī)院羅光楠主任發(fā)明并惠贈(zèng)，長(zhǎng)55cm，直徑1.8cm，棒頭10cm處彎曲成30°角，距棒尾10cm處有一0.5cm的小孔，可插入一長(zhǎng)10cm、直徑0.5cm的同質(zhì)小棒。③大腿內(nèi)側(cè)備皮，以備腹膜陰道成形術(shù)不能完成，可直接大腿取皮代陰道成形。
　　1.2.2手術(shù)方法①取頭低膀胱截石位，氣管插管全身麻醉。②臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡探查：臍部及右下腹各置入10mm套管，左下腹置入5mm套管，置臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡及操作鉗，探查盆腔，了解雙側(cè)附件及始基子宮情況，了解雙側(cè)始基子宮間索狀帶與直腸間盆腔腹膜松弛程度。③陰道造穴：在臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡監(jiān)視下從外陰前庭正中，以22號(hào)硬膜外麻醉穿刺針(無(wú)針芯)刺入尿道膀胱與直腸間隙直達(dá)始基子宮后方之盆底腹膜外，加壓注入含垂體后葉素6U、腎上腺素0.1mg的0.9%氯化鈉溶液200～350ml，形成水墊，直至腹膜變白、變薄、向盆腔內(nèi)呈球形隆起，然后邊出針邊推注，使液體能夠很好地?cái)U(kuò)散、填充于尿道、膀胱和直腸間隙。用中彎鉗將前庭黏膜刺破撐開(kāi)，鈍性分離間隙形成可容2～3指的隧道，直達(dá)盆底腹膜外，盡量大范圍游離盆底腹膜，完成人工陰道隧道。④腹膜陰道成形:將臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡鏡頭從右下腹10mm套管插入，擴(kuò)大臍部切口達(dá)20mm,將直徑為18mm腹膜推進(jìn)棒從切口伸入盆腔達(dá)盆底腹膜下推部位，術(shù)者以中、示指從隧道達(dá)其頂部腹膜外，引導(dǎo)腹膜推進(jìn)棒在膀胱與直腸間隙將盆底腹膜向隧道中推進(jìn)。邊推進(jìn)邊游離被推下的腹膜，避免膀胱與直腸被推下，直到在前庭隧道口看到推進(jìn)棒頂端及腹膜。用4號(hào)絲線將隧道口前庭黏膜與腹膜周緣3、6、9、12點(diǎn)間斷縫合4針，留線頭作牽引用，四點(diǎn)間可吸收線間斷縫合2～3針，十字切開(kāi)推進(jìn)棒頂端腹膜，將推進(jìn)棒從新形成的陰道口拉出，但仍留下約10cm長(zhǎng)在新形成的陰道內(nèi)，其棒尾相當(dāng)于始基子宮水平。⑤關(guān)閉盆底、置入陰道支撐物:恢復(fù)鏡體于正中位置，在鏡下以2-0可吸收線沿始基子宮、輸卵管下方盆壁腹膜、同一水平線上的直腸前壁、直腸旁溝腹膜連續(xù)荷包縫合形成人工陰道之頂端。從人工陰道抽出推進(jìn)棒，將避孕套置于新形成的陰道內(nèi)，內(nèi)置無(wú)菌凡士林紗條做陰道支撐，對(duì)合打結(jié)所留4號(hào)絲線，避免填塞物脫出，陰道口兩側(cè)小陰唇以7號(hào)絲線外縫2針，基本封閉陰道口。
　　1.2.3術(shù)后處理①抗炎治療;②外陰擦洗;③術(shù)后7～10天拔除導(dǎo)尿管;④術(shù)后第10天拆線，取出陰道內(nèi)支撐物，以0.1%碘伏沖洗陰道10天左右;⑤術(shù)后15天每日以手指擴(kuò)張陰道，先用1指，漸增加至2指;⑥術(shù)后17天后，每日用陰道模型作陰道擴(kuò)張，每日1次，每次10～20min，依次由小號(hào)擴(kuò)至大號(hào)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查后可行性生活。
　　2結(jié)果論文
　　2.1手術(shù)情況4例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間100～115min;術(shù)中出血量10～30ml。無(wú)尿道、膀胱、直腸損傷。
　　2.2手術(shù)效果術(shù)后體溫最高38℃，術(shù)后1天可進(jìn)流質(zhì)及下床活動(dòng);術(shù)后平均1天排氣;術(shù)后第10天拆線后取出陰道內(nèi)支撐物，陰道寬松，深達(dá)10cm左右。術(shù)后15天進(jìn)入瘢痕攣縮期，陰道變窄、變淺、變硬，經(jīng)手指擴(kuò)張陰道、陰道模型作陰道擴(kuò)張等處理，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，陰道黏膜粉紅色、濕潤(rùn)、有彈性，走向符合解剖結(jié)構(gòu)，深8～10cm，可容窺器插入。術(shù)后隨訪1～8個(gè)月，有性生活3例，1例結(jié)婚，男女雙方均滿意。
　　3討論論文
　　陰道成形術(shù)的術(shù)式有Vechietti陰道成形術(shù)、乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)、腹膜陰道成形術(shù)、皮膚移植陰道成形術(shù)、人工合成組織陰道成形術(shù)等[2]。作為再造陰道內(nèi)襯的材料，必須具有提供整形效果，較低的維護(hù)費(fèi)用，較少的并發(fā)癥，長(zhǎng)期耐用的功能等特點(diǎn)[3]。腹膜作為人工陰道的內(nèi)襯柔軟且具有良好的彈性，分泌物類似正常且有滿意的性生活[4]。且近年來(lái)漸興起的臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)，手術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡監(jiān)視下分離隧道及游離、下推盆底腹膜，解剖層次清晰，可以準(zhǔn)確地找到尿道、膀胱與直腸間隙，確定盆底腹膜的游離范圍，且臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡手術(shù)腹壁沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)的瘢痕[1]。廖蒔等[4]利用結(jié)合女性骨盆特點(diǎn)與陰道走向發(fā)明的腹膜陰道推進(jìn)棒，能夠?qū)⒏鼓ね暾�推移至前�?ldquo;陰道口”，可降低手術(shù)難度，術(shù)中出血少。應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡的手術(shù)特點(diǎn)與腹膜推進(jìn)棒完成腹膜陰道成形術(shù)，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷取得良好的手術(shù)效果，優(yōu)于其他陰道成形術(shù)，值得推廣。我們的手術(shù)體會(huì)如下：
　　3.1陰道造穴①因體位為頭低膀胱截石位，故尿道膀胱與直腸間隙的長(zhǎng)軸和水平面有一定的角度，硬膜外穿刺針刺入盆底腹膜外的方向應(yīng)取水平偏下，這直接影響隧道及日后形成人工陰道的方向、位置，并可預(yù)防膀胱、直腸損傷。②硬膜外穿刺針穿刺的力度不能過(guò)大，否則，直接刺入盆底腹膜可導(dǎo)致手術(shù)的失敗。③硬膜外穿刺針針頭應(yīng)直達(dá)始基子宮后方，至直腸窩的腹膜處，而不是膀胱與始基子宮處腹膜，因?yàn)榍罢咻^容易下推。
　　3.2腹膜陰道成形充分游離陰道穴頂端腹膜是手術(shù)成功的重要步驟。下推腹膜是手術(shù)成功的關(guān)鍵，腹膜推進(jìn)棒即為解決這一問(wèn)題而設(shè)計(jì)，其棒頭為圓形，最大面積地完整下推腹膜，為減少損傷選擇始基子宮后方、至直腸窩的腹膜處，由術(shù)者示指引導(dǎo)腹膜推進(jìn)棒下推方向，將直腸向后推移，避免損傷直腸。下推腹膜完成后在縫合陰道黏膜與腹膜前還必須常規(guī)行肛診檢查，避免將直腸與前庭隧道口陰道黏膜縫合在一起。我們以4號(hào)絲線將隧道口前庭黏膜與腹膜周緣3、6、9、12點(diǎn)間斷縫合4針，留線頭作牽引用，四點(diǎn)間可吸收線間斷縫合2～3針，以避免陰道口過(guò)窄,并可防止支持人工陰道的避孕套填塞時(shí)引起下推腹膜卷曲，陰道長(zhǎng)度變短，以及術(shù)后再造陰道黏膜脫落出血。
　　3.3關(guān)閉盆底、置入陰道支撐物臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡下關(guān)閉盆底腹膜時(shí)注意縫合臟器的漿膜層，勿損傷輸尿管及直腸。縫合須徹底可靠，以免陰道穹窿頂塌陷。置入陰道支撐物時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免將陰道口腹膜卷入。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]廖蒔,杜敏,許可可,等.臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(5):312-313.
　　
　　[2]高志敏.人工陰道成形術(shù)的術(shù)式進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2007,16(7):539-541.
　　
　　[4]廖蒔,杜敏,許可可,等.腹膜推進(jìn)棒與臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡在陰道成形術(shù)(羅湖術(shù)式)中的應(yīng)用研究[C]∥2008全國(guó)微創(chuàng)婦科新進(jìn)展論壇論文集.北京：《中國(guó)微創(chuàng)雜志》編輯部，2008：193-197.