[摘要]本文回顧了東漢、隋唐及明清時(shí)期對眩暈的認(rèn)識及治療演變，討論了眩暈的病因病機(jī)，從中醫(yī)角度論述了發(fā)作期及緩解期的不同治療方法。
　　[關(guān)鍵詞]眩暈；病因病機(jī)；中醫(yī)治療
　　眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。該病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、貧血等。
　　1歷代治法回顧
　　祖國醫(yī)學(xué)對眩暈的病因病機(jī)及治法做了大量的描述：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈的發(fā)生與肝有關(guān)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。《靈樞》提出的“上虛則眩”，“上氣不足，腦為之不滿，……頭為之苦傾，目為之眩”，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”等發(fā)病學(xué)說，為本病從虛論治奠定了理論基礎(chǔ)。
　　東漢張仲景主要從痰飲論治，創(chuàng)制了苓桂術(shù)甘湯，小半夏加茯苓湯等。后人闡發(fā)張仲景痰飲致眩論為“飲阻清陽不升”，異于《內(nèi)經(jīng)》“上氣不足”，“髓海不足”等因虛致眩論，從而出現(xiàn)了因?qū)嵣咸撆c因虛上虛兩大類別。
　　隋唐時(shí)代，醫(yī)家們進(jìn)一步提出因虛致風(fēng)論，如《諸病源候論•風(fēng)病諸候•風(fēng)頭眩候》云：“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓摚�風(fēng)邪入腦，而引眩故也。”孫思邈在《備急千金要方》中雖然提出風(fēng)、熱、痰致眩的論點(diǎn)，但以風(fēng)作為主要病因，故在治療上偏重于祛風(fēng)，如《備急千金要方》與《外臺秘要》收載治眩暈方劑數(shù)十首，其中以疏散風(fēng)邪為最常見。
　　金元學(xué)術(shù)爭鳴促進(jìn)了本病治法理論的發(fā)展。劉河間認(rèn)為“火本動也，火得風(fēng)自然旋轉(zhuǎn)”，注重熄風(fēng)降火。張子和倡導(dǎo)實(shí)痰致眩論。李東垣從脾胃氣虛，痰濁上泛立論，以半夏白術(shù)天麻湯治風(fēng)痰眩暈，為治眩暈悉宗之法。朱丹溪從痰火立論，提出“無痰不作眩”的著名論斷，將痰的產(chǎn)生歸于氣虛或火動，主張治痰兼用補(bǔ)氣藥或降火藥，并提出據(jù)形體胖瘦用藥。虞摶發(fā)揮丹溪說：“人肥白而做眩者，治宜消痰降火為先，而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑。”可見隋唐至金元對眩暈的治療基本從風(fēng)、痰、火著手，很少涉及本虛。
　　明清時(shí)期，醫(yī)家們在完善風(fēng)、痰、火治法的同時(shí)，將治療的角度重點(diǎn)轉(zhuǎn)向從虛論治，并注重虛實(shí)標(biāo)本的治療。如劉宗厚認(rèn)為“所謂虛者，血與氣也；所謂實(shí)者，痰涎風(fēng)火也。”提出氣虛清氣不升，當(dāng)升陽補(bǔ)氣；血虛陽無所附，當(dāng)益陰補(bǔ)血（《玉機(jī)微義•卷之三十五•頭眩門》）。張景岳著重強(qiáng)調(diào)“無虛不作眩”，發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》“上虛則眩”論，認(rèn)為“頭眩雖屬上虛，然不能不涉于下”，“所以，凡治上虛者，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最”（《景岳全書•雜證謨•眩運(yùn)》）。清•陳修園引發(fā)《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”論，指出“其風(fēng)非外來之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言”（《醫(yī)學(xué)從眾錄•眩暈》），從而糾正了隋唐從外風(fēng)治眩暈的臨床思維偏端。華岫云闡發(fā)葉天士治法，提出“肝膽風(fēng)陽上冒”的論點(diǎn)，認(rèn)為“癥有夾痰、夾火、中虛、下虛”之不同，治有“治膽、治胃、治肝之分”，尤其提出的“中虛則兼用補(bǔ)氣”，“下虛者，必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也。”對中虛、下虛眩暈的治療很有指導(dǎo)意義。
　　2辨治思路
　　 2.1肝腎氣血虧虛為本，風(fēng)火痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)
　　本病多發(fā)于中老年人，年過四十，陰氣自半，腎虛精虧，陰陽失調(diào)；肝腎同源，腎虛肝亦虛；肝腎不足，水不涵木，肝陽上亢，肝陽化火，風(fēng)火相煽，夾痰帶瘀，阻滯腦絡(luò)，發(fā)為本病。氣血同源于水谷之精氣，后天之本漸虛，化源不足，氣血虛弱；谷不為精，聚為痰濕；氣不運(yùn)血，血瘀阻絡(luò)，清陽不升發(fā)為本病。可見眩暈的發(fā)生總為臟腑虛損，陰陽氣血失調(diào)所致。肝腎虧虛、氣血不足為本，風(fēng)火痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。
　　2.2補(bǔ)肝腎兼熄風(fēng)火,補(bǔ)氣血重升清陽
　　肝腎同源于下焦腎水，腎氣賴腎水以化生，肝木賴腎水以滋榮，肝腎不足，實(shí)乃腎水陰精匱乏。肝腎虧虛，水不涵木，木枯風(fēng)動，肝風(fēng)化火，上擾癲頂發(fā)為本病。故滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)，要配平肝熄風(fēng)藥，正如葉天士云“身中陽化內(nèi)風(fēng)，非發(fā)散可解，非沉寒可清，滋陰熄風(fēng)，諸癥方解。”（《臨證指南醫(yī)案•肝風(fēng)》）。
　　腦為清靈之府，賴清陽以溫煦，精血以濡養(yǎng)。脾為氣血生化之源，主升發(fā)清陽。眩暈發(fā)于氣血虧虛者，病關(guān)乎脾，脾虛氣血化源不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)，發(fā)為本病。故治療氣血不足之眩暈，在補(bǔ)益氣血的的同時(shí)，要注重升發(fā)脾胃清陽之氣，使清陽升發(fā)，營血上達(dá)，眩暈可止。
　　2.3發(fā)作期風(fēng)痰居多,熄風(fēng)化痰收急功
　　眩暈的發(fā)作，每因勞累過度，或情志波動而誘發(fā)，致萌動之肝陽亢奮，化為風(fēng)陽，卷痰上犯；或內(nèi)聚之痰濕逆動，引動肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾而急發(fā)眩暈。不論是病發(fā)于厥陰風(fēng)陽內(nèi)動，還是病發(fā)于太陰痰濕內(nèi)動，皆因風(fēng)痰作崇。故發(fā)作期的治療，當(dāng)以熄風(fēng)化痰為主。
　　2.4緩解期虛瘀并存,補(bǔ)虛化瘀貫始終
　　眩暈緩解期以肝腎不足或氣血虛弱為主，但久病致虛，因虛致瘀，故必有瘀血的存在，虛瘀并存。故緩解期的治療，要堅(jiān)持標(biāo)本兼治的原則，補(bǔ)虛化瘀貫始終。
　　3證治方藥
　　 3.1風(fēng)火上擾證
　　證候：眩暈，頭痛，頭脹，每因勞累、惱怒而誘發(fā)并加重，伴面紅目赤，心煩失眠，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
　　治法：平肝潛陽，熄風(fēng)瀉火
　　方藥：天麻鉤藤飲加減
　　天麻10g、鉤藤15g、白蒺藜15g、石決明30g、白芍15g、夏枯草10g、菊花10g、黃芩10g、梔子10g、丹參30g、牛膝15g、坤草30g
　　風(fēng)火上擾多見于眩暈發(fā)作期，平素肝腎不足，時(shí)有眩暈，每因情志、勞累等因素誘發(fā)并加重。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)急則治標(biāo)，緩則治本。此證風(fēng)火上擾，其標(biāo)為急，治當(dāng)平肝潛陽，熄風(fēng)降火為先，方中天麻、鉤藤、白蒺藜平肝熄風(fēng)；石決明重鎮(zhèn)潛陽；白芍柔肝斂陰，平抑肝陽；夏枯草、菊花、黃芩、梔子清肝瀉火；丹參、牛膝、坤草涼血化瘀；牛膝兼能引火下行，坤草兼能活血利尿。諸藥合用，共奏平肝潛陽，熄風(fēng)瀉火，活血利尿之功。臨床發(fā)現(xiàn)，對于頑固性高血壓，適當(dāng)配伍活血、利尿劑，可促使血壓下降。
　　3.2 風(fēng)痰上擾證
　　證候：眩暈，頭重昏蒙，或伴胸脘滿悶、嘔吐痰涎，食少多寐，舌淡苔白膩，或滑潤，脈濡緩或滑。
　　治法：補(bǔ)氣健脾，化痰熄風(fēng)
　　方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減
　　清夏10g、白術(shù)10g、天麻10g、陳皮10g、茯苓20g、苡仁15g、蒼術(shù)10g、竹茹10g、葛根30g、澤瀉15g
　　脾主運(yùn)化，為生痰之源。脾氣虧虛，健運(yùn)失職，聚濕生痰，痰濕內(nèi)阻，使脾陽不升，濁氣不降，土壅木滯，肝失條達(dá)，肝郁化風(fēng)，風(fēng)痰上擾，發(fā)為眩暈。方中半夏燥濕化痰、和胃降逆，白術(shù)健脾化痰，天麻平肝熄風(fēng)，三者配伍，健脾化痰熄風(fēng)為主功；陳皮理氣化痰，茯苓、苡仁、蒼術(shù)健脾滲濕，竹茹祛痰熱、降逆氣，葛根、澤瀉相配，升清降濁。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣健脾，化痰熄風(fēng)之功。
　　3.3腎精不足證
　　證候：眩暈，日久不愈，伴神疲健忘，腰酸膝軟，耳鳴目澀，潮熱盜汗，舌體瘦小，舌紅少苔，脈細(xì)或數(shù)。
　　治法：滋補(bǔ)肝腎，填精益髓
　　方藥：杞菊地黃湯加減
　　熟地30g、山萸肉15g、山藥15g、澤瀉10g、丹皮10g、云苓10g、枸杞10g、菊花10g、葛根15g、川芎15g、丹參30g
　　腎主骨生髓上充于腦，腦為髓之海。腎精不足，腦海失養(yǎng)，發(fā)為本病。因久病多虛多瘀，故該證往往虛瘀并存。方中熟地、山萸肉、山藥滋養(yǎng)腎、肝、脾之精血，為“三補(bǔ)”；澤瀉、丹皮、云苓為“三瀉”，以防滋補(bǔ)太過；枸杞、菊花滋補(bǔ)肝腎、益精明目；葛根升發(fā)清陽；川芎、丹參行氣活血。諸藥合用，補(bǔ)肝腎，益精血，兼以活血，眩暈得除。
　　3.4氣血虧虛證
　　證候：眩暈，勞累加重，伴少氣懶言，面色恍白，唇甲不華，心悸少寐，納呆腹脹，舌淡體胖苔白，脈細(xì)弱。
　　治法：益氣補(bǔ)血，升陽化瘀
　　方藥：補(bǔ)中益氣湯加減
　　黃芪30g、黨參15g、白術(shù)10g、當(dāng)歸15g、白芍15g、陳皮10g、升麻10g、柴胡10g、葛根30g、川芎10g、丹參15g、甘草10g
　　眩暈之氣血虧虛者，源于脾氣虧虛，化源不足，氣虛清陽不升，血虛腦海失養(yǎng)，發(fā)為本病。方中黃芪補(bǔ)中益氣，升發(fā)清陽；黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡、葛根升發(fā)清陽；因虛久必瘀，故配川芎、丹參祛瘀生新。諸藥合用，益氣養(yǎng)血，升陽化瘀。
　　總之，本病的病因病機(jī)可概括為風(fēng)、火、痰、瘀、虛。肝腎不足，氣血虧虛為本虛，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)實(shí)。在眩暈的急性發(fā)作期常以風(fēng)火、風(fēng)痰上擾為主，標(biāo)實(shí)突出，在疾病的緩解期為肝腎不足、氣血虧虛，二者常兼有血瘀而虛瘀并存。發(fā)作期以治標(biāo)為急，緩解期以固本為要。但臨床常有不同證候并現(xiàn)，或證候轉(zhuǎn)化現(xiàn)象，故處方用藥需靈活掌握。