食管癌術后患者由于手術創傷、精神緊張、麻醉等因素，常出現應激性血糖升高，導致體內糖代謝紊亂。食管癌術后早期經空腸造口腸內營養患者，通過規范腸內營養操作，關注腸內營養耐受性，調整輸注速度，動態監測血糖水平并隨時調節，給予針對性處理，可確保患者腸內營養順利安全輸注。

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　　1規范腸內營養輸注護理

　　1.1腸內營養液輸注速度及量的調節

　　(1)采用腸內營養輸注泵勻速輸注。采用腸內營養輸注泵能克服因患者體位改變或輸注管扭曲導致的輸注速度的改變，提高輸注質量，減少腸內營養的胃腸道不良反應，提高患者對營養液的耐受性。同時也有利于血糖控制[2]。(2)小劑量、慢速過渡到全量、快速輸注。一般第一日以20～40mL/h速度開始輸注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500mL，或營養液總量的1/4，第2天增至總需要量的1/2，第3天或第4天加至全量。滴速為每24小時增加20～30mL/h，但不能超過100～150mL/h。

　　1.2腸內營養液輸注溫度的控制

　　為確保輸入患者體內的腸內營養液的溫度適宜、安全，我們采用輸液加溫器控制腸內營養輸注溫度在37℃～40℃，溫度過低，可造成腸黏膜微血管收縮，腸蠕動增強而引起腹痛、腹瀉。溫度過高可燙傷腸黏膜，甚至引起黏膜潰瘍[3]。在營養液輸注過程中的加溫效果會受以下三因素的影響，一是恒溫器夾持在輸注管上的位置，二是EN液的輸注速度，三是環境溫度和營養液溫度。因此，我們在操作中根據輸注的速度而定時更換恒溫器夾持在輸注管上的位置，而不是固定不變在某個具體位置。具體為:當輸注速度為25mL/h時恒溫器夾持在距輸注管末端7cm處;當輸注速度為100mL/h時夾持在輸注管末端(0距離);當輸注速度為50mL/h時夾持在距輸注管末端10cm;當速度為75mL/h時夾持在距輸注管末端5cm，溫度可保持在37℃左右。

　　1.3腸內營養喂養管道的護理

　　(1)防止管道輸注錯誤:錯位輸注EN所造成極其嚴重的并發癥，實質上是嚴重的違規操作的結果[4]。在臨床操作中我們采用專用的腸內營養輸注管(紫色)，導管標識醒目、清晰、準確[5]，且腸內營養泵與靜脈輸液泵不混用，輸液架放在兩邊或頭尾，做好靜脈用和腸內營養用的標識，并且嚴格按照標識懸掛相應的液體，杜絕了管道輸注錯誤的發生。(2)防止堵管:在每次輸注腸內營養前后均用溫開水20mL沖洗管道，連續輸注時，每4～6小時沖管1次。有研究顯示脈沖式沖管優于直沖式沖管[6]。沖管時我們借鑒PICC導管沖管方法，采用脈沖式方法沖管，即用注射器接營養管輕輕注入少量，確認通暢后沖一下停一下，如此反復沖洗形成渦流，至注射器內的生理鹽水沖完，能使管壁沖洗得更干凈，防止營養液或藥物微粒沉積在管壁。腸內營養輸注管每24小時更換1次。本組患者中未發生堵管。

　　1.4腹部空腸造口部位護理

　　空腸造口術后，營養管固定于腹壁處，應避免牽拉、折疊、滑脫，在固定盤片與腹壁之間襯以薄的開口紗布，再用膠布將其固定于腹壁皮膚。術后第1周內，每天更換敷料，觀察置管口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛、分泌物及消化液外滲等情況，防止感染。1周后視具體情況更換敷料。記錄造口管置管長度及局部有無滲液情況，同時造口管上粘貼有紅框的高危標簽，每班做好交接工作，本組患者未發生空腸造口部位感染。

　　2關注患者腸內營養的耐受性，及時處理

　　腸內營養耐受性差是影響腸內營養順利實施的關鍵，依據腸內營養使用過程中出現的情況將耐受性分為3個等級:(1)完全耐受:沒有任何不耐受癥狀出現;(2)中等耐受:出現腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等任一癥狀，經過改變速度或配方等仍能堅持腸內營養者;(3)不耐受:出現上述癥狀經過相關處理癥狀仍嚴重而停止腸內營養者。我們采用葉向紅等[7]設計的經空腸腸內營養耐受性評分表進行臨床觀察處理。該評分表從腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、腹高壓、誤吸、腸鳴音等方面進行評分。(1)≤4分:繼續腸內營養，可增加量;(2)5～7分:繼續腸內營養，維持原速度，對癥治療;(3)8～12分:繼續腸內營養，減慢速度，2h后復評;(4)≥13分:停止腸內營養，癥狀改善后復評(注:任意兩項以內相加≥9分，立即停止腸內營養)。

　　本組66例中耐受性良好患者50例，耐受性中等患者16例，不耐受患者0例。16例(24%)至少出現1次胃腸道反應，合計26例次。其中腹瀉13例次，腹脹10例次、腹痛3例次。由于所有患者在空腸喂養的同時采用胃腸減壓，因此沒有患者出現嘔吐、誤吸等并發癥。通過調整輸注速度后，大部分患者緩解，其中1例患者由于白蛋白低，導致腹瀉，補充白蛋白后，患者好轉。全組患者胃腸道反應隨喂養時間延長逐漸恢復。

　　3動態監測患者血糖，隨時調節

　　腸內營養期間，由于吸收不均衡，易造成患者血糖水平波動，因此，在腸內營養初期應采取積極措施監測和控制血糖。初始階段監測血糖每2小時1次，控制血糖范圍6.1～10.0mmol/L，待營養方案和血糖穩定后每6小時1次監測。若患者連續2次血糖>11.2mmol/L，遵醫囑用胰島素泵控制血糖，50U胰島素加入50mL生理鹽水，以4U/h速度輸注，胰島素的劑量根據監測的血糖值調整。

　　同時，在減慢或暫停腸內營養輸注時，及時調整或暫停胰島素用量，防止低血糖發生。有研究顯示消化道腫瘤合并糖尿病患者術后腸內營養滴速為110mL/h或以下時對血糖影響較小，即使出現血糖增高，也可以得到及時有效控制，并發癥發生的概率亦較小[8]。因此，本組內5例食管癌合并糖尿病患者腸內營養輸注速度控制在70～110mL/h，同時動態監測血糖水平，隨時調整胰島素泵入水平，患者未發生酮癥酸中毒、低血糖等相關并發癥，血糖水平控制穩定。

　　4小結

　　食管癌術后早期經空腸造口腸內營養患者，通過規范腸內營養操作，關注腸內營養耐受性，調整輸注速度，動態監測血糖水平并隨時調節，給予針對性處理，可確保患者腸內營養順利安全輸注。