【摘要】目的：比較三叉神經(jīng)痛三種不同治療方式療效。方法：采用周圍神經(jīng)撕脫術(shù)(A組)25例，周圍支高位撕脫術(shù)加電熱凝(B組)25例，經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮�術(shù)(C組)30例，對其術(shù)后近期療效及隨訪療效進(jìn)行分析。結(jié)果：三組病例近期療效均為100%，隨訪3~6個月三組均無復(fù)發(fā)病例;隨訪12個月，有效：A組18例(72.00%)、B組20例(80.00%),C組30例(100.00%);隨訪24個月，有效：A組13例(52.00%)、B組15例(60.00%)、C組29例(96.67%)。結(jié)論：射頻溫控?zé)崮�術(shù)療效好、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療，尤其對神經(jīng)撕脫術(shù)等治療后又復(fù)發(fā)的病例仍然有效。

　　【關(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)痛,周圍神經(jīng)撕脫術(shù),周圍支高位撕脫術(shù)加電熱凝術(shù),射頻溫控?zé)崮�術(shù)

　　原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一個非常復(fù)雜的病理過程，其確切病因目前尚不清楚，治療極易復(fù)發(fā)，治療手段也不確定,方法多種多樣。此病一旦確診常先給予藥物治療，外科手術(shù)應(yīng)用于藥物治療無效或發(fā)生毒副作用的患者，本文三組治療方法近期治療效果都較理想。經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮�術(shù)遠(yuǎn)期效果更有優(yōu)勢，且對高齡或有重要臟器疾患不宜手術(shù)者仍然適用，對其他方法治療復(fù)發(fā)的病例仍然有效。現(xiàn)將我院對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛住院患者80例三種方法對比分析總結(jié)如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料(1)神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)組(A組)25例中男12例，女13例，年齡46~77歲，平均65歲。左側(cè)10例，右側(cè)15例，病程1~15年。第Ⅱ支10例，第Ⅲ支11例，第Ⅱ、Ⅲ支3例，第Ⅰ~Ⅲ支1例;(2)周圍支高位撕脫術(shù)加電熱凝組(B組)25例中男10例，女15例，年齡45~82歲，年齡61歲。左側(cè)9例，右側(cè)16例，病程7個月~15年。第Ⅱ支8例，第Ⅲ支14例，第Ⅱ、Ⅲ支2例，第Ⅰ~Ⅲ支1例;(3)經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮�術(shù)組(C組)30例中男12例，女18例，年齡49~84歲，平均66.16歲。左側(cè)20例，右側(cè)10例，病程0.5~20年。第Ⅱ支7例，第Ⅲ支11例，第Ⅱ、Ⅲ支10例，第Ⅰ~Ⅲ支2例。三組病例均為單側(cè)發(fā)作，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，曾經(jīng)采用卡馬西平治療有效，但效果逐漸減弱、不能耐受藥物副作用的患者。患者分組按照隨機(jī)分組的原則進(jìn)入不同的治療組。術(shù)前均行頭顱MRI檢查，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。所有患者治療后3~24個月隨訪。

　　1.2手術(shù)方法

　　1.2.1神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)按照poppen術(shù)式進(jìn)行。先確定神經(jīng)分支，在相應(yīng)部位顯露血管神經(jīng)束，分離出神經(jīng)。用兩把血管鉗將兩斷端神經(jīng)慢慢纏繞其上。在撕脫第Ⅰ支時，伴行的額支及內(nèi)側(cè)滑車上神經(jīng)一并撕脫，神經(jīng)撕脫后在骨孔內(nèi)填塞碎骨渣或骨蠟，并縫合骨膜封閉骨孔。

　　1.2.2周圍支高位撕脫術(shù)加電熱凝術(shù)王翔等已詳細(xì)報道上頜神經(jīng)(Ⅱ支)撕脫+電熱凝術(shù)。通常局麻下眶下緣或口內(nèi)齦頰切口，找到眶下孔后將眶下神經(jīng)從孔內(nèi)撕脫，面部各分支盡量游離并切除，然后用自制0.6mm不銹鋼絲插入眶下管深處4~5cm至有阻力為止。要盡量插到靠近翼凹處行電熱凝，直至患者疼痛消失為止。上牙槽后神經(jīng)和腭神經(jīng)痛患者可在5號黏膜針引導(dǎo)下將電熱凝針插入腭大孔，進(jìn)入翼腭管4~5cm到有阻力感，開始電凝到無痛為止。下頜神經(jīng)(Ⅲ支)撕脫+電熱凝通常在全麻下進(jìn)行，從口內(nèi)翼下頜韌帶外側(cè)垂直切口，選擇性撕脫下齒槽神經(jīng)和舌神經(jīng)。再用電鉆開大頦孔，電凝針插入頦孔向下頜管磨牙和切牙方向行電熱凝。再將電凝針插入下頜孔向下頜管磨牙方向行電熱凝到無痛為止。

　　1.2.3經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮�術(shù)Sweet(1974年)采用Hartel前入路法，患者取仰臥位，約在患側(cè)口角外側(cè)2.5~3.0cm處作為穿刺點(diǎn)，在X線下穿刺卵圓孔。穿刺成功抽出針芯后(部分病例有腦脊液流出)行方波刺激試驗。根據(jù)電刺激誘發(fā)的感覺和運(yùn)動反應(yīng)調(diào)節(jié)射頻電極尖端到位，直至相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻脹和口角肌肉跳動，證實(shí)對應(yīng)區(qū)域準(zhǔn)確。繼而進(jìn)行射頻治療，溫度控制在60°至80°毀損，每次持續(xù)時間30~60秒。然后檢查面部感覺改變情況，并進(jìn)一步調(diào)整電極尖端位置。重復(fù)上述治療過程，共3~5分鐘，直至三叉神經(jīng)痛對應(yīng)區(qū)域的感覺完全消失，觸摸板機(jī)點(diǎn)不疼痛為止。

　　1.2.4療效分析根據(jù)治療效果分為三級[2]，優(yōu)良：疼痛消失;良好：癥狀改善;無改善：癥狀無明顯變化。優(yōu)良和良好統(tǒng)稱為有效,無改善稱復(fù)發(fā)。

　　1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0軟件作統(tǒng)計處理，隨訪12個月三組有效率的比較用精確概率法，隨訪24個月三組有效率的比較用檢驗，率的兩兩比較用α’法進(jìn)行校正，P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　A、B、C三組術(shù)后優(yōu)良率均達(dá)100%，隨訪3~6個月三個組均無復(fù)發(fā),有效率100%,12、24個月，隨訪情況見表1。12個月和24個月，A、B、C三組有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較(α’法，α’=0.05/3=0.017)發(fā)現(xiàn)，隨訪12個月A組與B組無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.439，P=0.508>0.017)，A組與C組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.269，P=0.007<0.017)，B組與C組無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.402，P=0.036>0.017)。隨訪24個月，A組與B組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.325，P=0.569>0.017)，A組與C組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.073，P=0.000<0.017)，B組與C組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.458，P=0.001<0.017)。

　　3討論

　　3.1三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)此術(shù)方法簡便、止痛效果確切[3],比較適合基層醫(yī)院廣泛開展，但對高位病變時效果不佳。在撕脫Ⅰ支時，伴行的額支及內(nèi)側(cè)滑車上神經(jīng)必須一并撕脫，否則因解剖關(guān)系較近，術(shù)后易產(chǎn)生轉(zhuǎn)支復(fù)發(fā)。神經(jīng)撕脫后在骨孔內(nèi)填塞碎骨渣或骨蠟，并縫合骨膜封閉骨孔可對神經(jīng)生長再通起阻礙作用，但卻不能完全阻斷神經(jīng)的再通，只能對再通時間有延遲作用。缺點(diǎn)：破壞了神經(jīng)的正常生理功能，使分布區(qū)域感覺麻木，知覺喪失，失去自我保護(hù)的能力，特別是眼瞼及角膜潰瘍以至失明。且患者1年復(fù)發(fā)率較高，有報道周圍支撕脫術(shù)1年疼痛緩解率在64%~75%，4年則降至26%[4],本組病例1年有效率72%與報道相似，兩年有效率52%，逐年下降。對于復(fù)發(fā)的病例，由于瘢痕的發(fā)生重復(fù)治療雖然有效，但困難漸增療效遞減。尚可應(yīng)用其他治療方法補(bǔ)救。

　　3.2周圍支高位撕脫術(shù)加電熱凝術(shù)單純周圍支撕脫術(shù)往往撕脫出來只是一部分，不可能完整從骨管內(nèi)撕脫。上頜神經(jīng)從顱內(nèi)出圓孔后分支多，終末支細(xì)，多在骨組織內(nèi)穿行，撕出多少長度很難定量，很難達(dá)到高位撕脫術(shù)后復(fù)發(fā)率高。姜曉鐘等[5]研究發(fā)現(xiàn)打開上頜竇前后壁進(jìn)入翼腭窩在圓孔外高位切斷上頜神經(jīng)，比單純撕脫效果好、復(fù)發(fā)率低。本組1例行單純眶下神經(jīng)撕脫后效果不佳，上磨牙區(qū)扳機(jī)點(diǎn)仍然疼痛。受射頻熱凝啟發(fā)，我們采用自制電凝針插入腭大孔行翼腭管深部電熱凝術(shù)再次治療此病例，直至電凝疼痛消失為止。術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率比單純周圍支撕脫明顯降低，取得非常滿意的效果。此術(shù)的缺點(diǎn)是電熱凝量及熱凝中心治療范圍不能象射頻那樣控制。翼腭管(19%)和眶下管也有一定比例的彎曲，穿刺不能達(dá)到理想的高位，也會影響療效。

　　3.3經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮�術(shù)射頻熱凝術(shù)操作簡單、安全、經(jīng)濟(jì)，副作用小，療效肯定，復(fù)發(fā)后再次射頻有效。孫為群等[6]報道隨訪285例復(fù)發(fā)率，1年5.6%，2年8.8%，5年10.2%。本組30例追蹤3~12個月，無1例疼痛復(fù)發(fā)，2年復(fù)發(fā)1例，對于復(fù)發(fā)病例絕大多數(shù)仍愿接受射頻治療。該術(shù)尤其適用年老體弱不宜開顱手術(shù)者，不良反應(yīng)為局部感覺減退或麻木。我院在CR透視引導(dǎo)下穿刺定位手術(shù)成功率高且療效好，可避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]王翔，束薇薇，陳冬雷，等.三叉神經(jīng)高位撕脫加電熱凝[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，27(3):212-213.

　　[2]吳承遠(yuǎn)，孟凡剛，王宏偉，等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1860例臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1)：55-58.

　　[3]曹放云，唐西清，范曉升，等.136例三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)止痛不全與復(fù)發(fā)因素分析及處理[J].上海口腔醫(yī)學(xué),2008.17(2):136-139.

　　[4]NurmikkoTJ,EldridgePR.Trigeminalneuralgia-pathophysiology,diagnosisandcurrent[J].BrJAnaesth,2007,87(1):117-132.

　　[5]姜曉鐘.三叉神經(jīng)痛術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析[J].上海口腔醫(yī)學(xué),2003，12(5):388-390.

　　[6]孫為群，王國棟，韓韜，等.半月節(jié)穿刺溫控?zé)崮�射頻術(shù)治療頑固三叉神經(jīng)痛358例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2005，12(5):764-766.