【摘 要】2007年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著以我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為三大主體的基本醫(yī)療保障體系初步建立，也標(biāo)志著我國(guó)即將進(jìn)入“全民醫(yī)保”時(shí)代。作為一項(xiàng)新的制度，在其運(yùn)行過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，本文將就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前存在的現(xiàn)象談?wù)勛约旱挠^點(diǎn)。

　　【關(guān)鍵詞】核心期刊投稿,城鎮(zhèn)醫(yī)保,成在的問(wèn)題,醫(yī)保門診,醫(yī)保住院

　　1.實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度利國(guó)利民

　　醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與人民群眾的身體健康和生命安全息息相關(guān)，成為全社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)和熱議的話題，加快衛(wèi)生事業(yè)、不斷提高人民群眾健康水平，保證人民群眾公平享有公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)是解決民生問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要舉措。十八大的報(bào)告中把改善民生，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作放在重要地位。提出了“提高人民健康水平”、“為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”等新的更高的工作要求。為了滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需要，國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的工作已于2008年全面鋪開，體現(xiàn)了人人共享改革發(fā)展的成果，共享社會(huì)資源的溫暖。

　　2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保的基本政策

　　2.1城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對(duì)象范圍非常廣泛，具體對(duì)象包括：①本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位及其職工和退休人員(不含聘用的外籍人員)。②男性年滿16周歲、未滿60周歲，女性年滿16周歲、未滿55周歲，具有本市城鎮(zhèn)戶口，并已在流動(dòng)就業(yè)人員繳費(fèi)窗口辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活形式就業(yè)的人員。③隨用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，因與單位解除、終止勞動(dòng)關(guān)系：基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系已中斷或掛靠在原單位的人員。④《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前已在流動(dòng)就業(yè)人員繳費(fèi)窗口辦理了領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員。

　　2.2城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保報(bào)銷范圍

　　居民醫(yī)保的門診報(bào)銷比例為：一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)200元及以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，200元以上1000元以下的費(fèi)用醫(yī)保承擔(dān)50%。住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)參保居民兩次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半，我市統(tǒng)籌基金最高支付限額目前確定為240000元。居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按規(guī)定提供每日清單向參保居民或親屬公開費(fèi)用開支情況。

　　2.3以下幾種情況基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付醫(yī)療費(fèi)用：①基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用;②不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用;③交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故、違法犯罪等其他賠付責(zé)任應(yīng)予支付的醫(yī)療費(fèi)用;④職工工(公)傷(含職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;⑤職工在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)或境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;⑥國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　3.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策的可操作性還有待改進(jìn)

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，但其使用實(shí)施過(guò)程中有些細(xì)節(jié)和問(wèn)題需要改進(jìn)：①化驗(yàn)項(xiàng)目眼花繚亂，例如肝功能一項(xiàng)就分九項(xiàng)反映在清單上，腎功能一項(xiàng)就分五項(xiàng)分散反映在清單上，錯(cuò)綜復(fù)雜，有時(shí)連醫(yī)護(hù)、結(jié)賬人員都難以分辨，參保的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有待逐步改進(jìn)，讓清單清晰明了，減少誤會(huì)和糾紛。②醫(yī)保發(fā)票設(shè)計(jì)也不太合理，沒(méi)有詳盡準(zhǔn)確的顯示：甲類藥品總金額多少報(bào)銷金額為多少，乙類藥品總金額多少報(bào)銷金額為多少，自費(fèi)金額為多少，醫(yī)保保銷多少。③門診設(shè)置年自費(fèi)門欄費(fèi)的政策在實(shí)際操作上比較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS的要求高，尤其是涉及的病人門診部分退費(fèi)，流程處理非常復(fù)雜。④醫(yī)生在收治病人時(shí)應(yīng)特別注意患者的費(fèi)用身份，在確保治療的前提下盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　4.合理調(diào)整門診和住院醫(yī)保報(bào)銷的比例

　　在現(xiàn)行的醫(yī)保報(bào)銷政策下，門診就診個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用大大高于住院個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，導(dǎo)致很多可以在門診治療的病人要求入院治療，而根據(jù)醫(yī)療病歷制度的相關(guān)規(guī)定，住院治療期間會(huì)作一些常規(guī)檢查，保證病歷的完整性，同時(shí)增加一些必要的住院費(fèi)用，治療的整體費(fèi)用會(huì)增高，現(xiàn)在很多醫(yī)院病人白天來(lái)院治療，治療結(jié)束后就回家，床位空占著，而真正需要收治入院的患者因醫(yī)院床位緊張而無(wú)法得到及時(shí)救治，造成一床難求的現(xiàn)象。按照自然醫(yī)學(xué)的原則，引導(dǎo)醫(yī)院和患者選擇住院治療還是門診治療。這樣從整體上可以降低醫(yī)保資金的壓力同時(shí)減少社會(huì)資源浪費(fèi)。例如，患者對(duì)于某個(gè)能在門診治療疾病，在門診治療整個(gè)費(fèi)為2000元，自己負(fù)擔(dān)約70%-90%，而住院治療整個(gè)費(fèi)用可能要5000元甚至更多，醫(yī)保承擔(dān)70%-80% 的，患者個(gè)人承擔(dān)部分比門診少得多，而醫(yī)保要多承擔(dān)可以規(guī)避的費(fèi)用3000元。這個(gè)例子不一定很準(zhǔn)確。但主要表明醫(yī)保的付費(fèi)政策應(yīng)引導(dǎo)患者和醫(yī)院根據(jù)實(shí)際病情決定門診還是住院，而不是考慮醫(yī)保報(bào)銷政策的因素選擇住院治療。

　　綜上述，每一項(xiàng)制度在其實(shí)施之初，都會(huì)存在一些不完善的地方，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，是人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題之一，開展和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，也是進(jìn)一步解決廣大城鎮(zhèn)居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的看病難、看病貴問(wèn)題的一項(xiàng)重大決策。