【文章摘要】 變電站是電力系統(tǒng)中的重要設(shè)備，其運(yùn)行直接影響到系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。如果在變電運(yùn)行過程中出現(xiàn)事故，必然會(huì)對(duì)設(shè)備、人身以及整個(gè)電網(wǎng)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，造成巨大的損失。目前，我國(guó)只是偏重于對(duì)變電運(yùn)行事故產(chǎn)生的原因以及負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)查，忽略了對(duì)這一事故的預(yù)防，導(dǎo)致無法從根本上避免這一類事故。本文采用了有效的措施來對(duì)變電運(yùn)行事故發(fā)生的根原因進(jìn)行分析，并提出了相應(yīng)的預(yù)防措施。

　　【關(guān)鍵詞】變電運(yùn)行;事故;根原因;骨牌模型

　　根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，近十年來，我國(guó)因變電運(yùn)行事故造成人員傷亡的災(zāi)害是由發(fā)生，其中人為操作失誤是其發(fā)生事故的主要原因。人為操作失誤一般可以歸結(jié)與管理人員、設(shè)計(jì)者、安裝人員、檢修人員身上，在實(shí)際工作中，如果他們沒有按照相關(guān)規(guī)定，擅自對(duì)變電運(yùn)行進(jìn)行操作，這就導(dǎo)致其在運(yùn)行過程中出現(xiàn)各種隱患，最終造成嚴(yán)重的安全事故。但是根據(jù)后期事故發(fā)生的原因來看，僅僅只依靠事故發(fā)生的原因來對(duì)事故進(jìn)行預(yù)防顯然是不夠全面的，還需要消除其中存在的人為因素， 這樣才能夠有效的預(yù)防安全事故的發(fā)生。

　　1 通過變電運(yùn)行事故而建立并分析模型

　　電力系統(tǒng)的安全運(yùn)行有利于保證用戶的用電安全，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康、快速發(fā)展。變電運(yùn)行是保證電力系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)，一旦受到各種因素的影響，變電運(yùn)行出現(xiàn)故障或者事故，就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)電力系統(tǒng)癱瘓，對(duì)電力設(shè)備造成嚴(yán)重的影響， 甚至危害到人們的生命安全。當(dāng)變電運(yùn)行發(fā)生事故之后，必定會(huì)造成巨大的損失。造成變電運(yùn)行事故的直接原因主要是檢修人員或者管理人員在實(shí)際工作中所采取的工作方法不當(dāng)，而間接原因則是受到心理或者生理等方面的個(gè)人因素和管理因素。在實(shí)際工作中，一旦管理人員所采取的管理方法不當(dāng)、檢修人員沒有按照相關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行操作，那么這就會(huì)導(dǎo)致變電運(yùn)行存在較大的安全隱患，最終出現(xiàn)安全事故，對(duì)電力設(shè)備乃至整個(gè)電力系統(tǒng)造成巨大的不良影響，還威脅到人們的生命財(cái)產(chǎn)安全。通過分析，造成變電運(yùn)行事故1.1 變電運(yùn)行事故發(fā)生的基礎(chǔ)原因——采取的安全管理方法不當(dāng)

　　從現(xiàn)代化安全管理理念上可以看出， 在變電運(yùn)行中所有發(fā)生的事故都是由于管理人員沒有對(duì)其妥善的管理與監(jiān)督，導(dǎo)致其運(yùn)行出現(xiàn)失控的狀態(tài)。因此可以說， 變電運(yùn)行事故發(fā)生的根原因是由于管理人員管理不當(dāng)而因其的。在現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展中，許多供電企業(yè)都會(huì)采用先進(jìn)的電力工程技術(shù)來預(yù)防其運(yùn)行發(fā)生的故障，這顯然不夠全面。還必須要我們?cè)趯?shí)際工作中對(duì)其運(yùn)行過程進(jìn)行全面的管理。在管理過程中，出現(xiàn)管理不當(dāng)或者失誤的現(xiàn)象主要有：1)缺乏健全的管理制度，或者管理人員沒有按照相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)其進(jìn)行管理;2)管理人員的意識(shí)不高，缺乏管理能力，導(dǎo)致他們?cè)谧冸娺\(yùn)行中無法充分發(fā)揮自己的工作能力，最終發(fā)生事故;3)供電企業(yè)忽視了培訓(xùn)的重要性，缺乏一支高素質(zhì)、高技能的人才隊(duì)伍;4)供電企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者決策失誤，無法將安全隱患消除，最終導(dǎo)致其不斷擴(kuò)展，變成不可挽回的安全事故;5)管理人員在對(duì)電力設(shè)備進(jìn)行管理的過程中出現(xiàn)失誤;等等。

　　1.2 變電運(yùn)行事故發(fā)生的間接原因——個(gè)人原因

　　變電運(yùn)行過程中，事故發(fā)生的間接原因也就是由直接原因而延伸而來的一些原因，主要體現(xiàn)在工作人員自身方面。其主要包括：1)工作人員身體方面的因素; 2)工作人員心理方面的因素，例如對(duì)其工作不加以重視等;3)由于受到客觀環(huán)境方面的影響而給工作人員帶來心理壓力; 4)由于技術(shù)人員沒有經(jīng)過培訓(xùn)，導(dǎo)致他們的技能不高，沒有較高的綜合素質(zhì)，最終導(dǎo)致其在工作中無法正確處理安全隱患， 最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　1.3 變電運(yùn)行事故發(fā)生的直接原因——表面征兆

　　所謂事故的直接原因，即直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，主要是人的不安全行為或物( 設(shè)備、工作環(huán)境) 的不安全狀態(tài)，前者屬于主觀因素，而后者則屬于客觀因素。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。事實(shí)上，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)并非孤立存在和發(fā)生。間接原因中所列舉的人的因素的存在往往為發(fā)生人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)埋下了伏筆。相關(guān)研究者認(rèn)為操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。因此，我們說，間接原因是直接原因的根源和原因，而基礎(chǔ)原因又是間接原因的根源和原因。

　　2 變電運(yùn)行事故防范的具體措施

　　2.1 變電運(yùn)行事故根原因的特點(diǎn)

　　由上可知，事故根原因具有如下特點(diǎn)：

　　(1) 事故的發(fā)生是一個(gè)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)( 骨牌效應(yīng))。

　　(2) 在完善的管理系統(tǒng)下僅僅人為因素是不足于引發(fā)事故的。

　　(3) 事故的根源是管理系統(tǒng)的缺陷。

　　(4) 根原因分析旨在查找真相和原因， 而不是為了認(rèn)定責(zé)任。

　　2.2 變電運(yùn)行事故根原因的防范措施

　　(1) 避免直接原因的產(chǎn)生，也就是避免人的不安全行為發(fā)生和物的不安全狀態(tài)的存在。前者一般可以通過制訂操作行為標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)，后者則有賴于技術(shù)的進(jìn)步和管理的到位。

　　(2) 避免間接原因的產(chǎn)生，也就是避免來自于人的生理、心理、工作環(huán)境和培訓(xùn)等因素的影響。這方面通常須要加強(qiáng)培訓(xùn)和教育以及安全文化的建設(shè)，但是也在根本上有賴于管理的完善。

　　(3) 避免基礎(chǔ)原因的產(chǎn)生，也就是要解決制度/程序/標(biāo)準(zhǔn)不充分、管理者能力不足、培訓(xùn)缺陷、管理決策失誤和工程/ 設(shè)備管理失誤等方面的問題。也就是說， 我們?cè)趯?shí)際工作中必須要根據(jù)供電企業(yè)的發(fā)展特點(diǎn)以及實(shí)際情況建立健全的管理制度，然后將其落實(shí)到實(shí)際工作中，要求管理人員根據(jù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)變電運(yùn)行的實(shí)際情況進(jìn)行監(jiān)督與控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的各種安全隱患，然后采取有效的措施予以解決，以保證變電運(yùn)行的安全性與穩(wěn)定性。

　　顯然，解決管理因素在事故防范中是最重要、最基本和最有效的。

　　3 結(jié)論

　　事故通常會(huì)為我們帶來巨大的損失。事故調(diào)查和分析將有助于確定與事故相關(guān)的事實(shí)和細(xì)節(jié)、確定原因，由此幫助我們制定整改和防范措施來達(dá)到控制風(fēng)險(xiǎn)保障安全的目的。利用本文所提到事故根原因調(diào)查，我們可以從變電運(yùn)行事故的損失到事故過程到直接原因、間接原因、根原因逐層深入地揭示事情的真相和問題的所在，這樣得出來的整改措施將是更具有說服力。