【關(guān)鍵詞】 骨折,長骨干骨折鋼板,醫(yī)學(xué)論文發(fā)表

　　【摘 要】 根據(jù)作者提出的骨折愈合一元論學(xué)說，在鋼板固定條件下，骨折間隙的愈合強(qiáng)度會(huì)存在梯度變化，遠(yuǎn)離鋼板的部位，即鋼板對側(cè)愈合強(qiáng)度最佳，而鋼板下部位由于缺乏彈性而愈合最弱。當(dāng)骨折愈合達(dá)到一定的強(qiáng)度，即能夠承受正常生理活動(dòng)的強(qiáng)度時(shí)，骨折愈合的動(dòng)力就消失了。

　　長期以來, 部分四肢長骨干骨折拆除內(nèi)固定后的再骨折問題一直困擾著骨科醫(yī)生,為此,作者結(jié)合本院一組病歷進(jìn)行回顧性分析探討,認(rèn)為現(xiàn)有的證據(jù)表明再骨折問題并不能簡單地歸因于對愈合的判斷失誤或臨床固定時(shí)間不足。醫(yī)學(xué)論文發(fā)表《中外健康文摘》(旬刊)雜志社是經(jīng)中華人民共和國新聞出版正式批準(zhǔn)，現(xiàn)分為學(xué)術(shù)版與科普版，由國家中醫(yī)藥管理局主管、中外健康文摘雜志社出版的國家級醫(yī)藥衛(wèi)生綜合類科技期刊。國內(nèi)統(tǒng)一刊號：CN11-5062/R，國際標(biāo)準(zhǔn)刊號：ISSN1672-5085，郵發(fā)代號：80-107，大16開本，國內(nèi)外公開發(fā)行。

　　1 臨床資料

　　本組病例為不完全統(tǒng)計(jì)的非連續(xù)資料,共計(jì)13例，男12例，女1例。14歲1例，其余年齡在23～64歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：鋼板固定的四肢長骨干骨折，固定時(shí)間超過14個(gè)月，取鋼板后在無嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下發(fā)生再骨折，或者已有明確的骨痂通過骨折線，但存在愈合瑕疵(如部分骨折線不消失，或者局部密度不均，骨小梁紊亂等)。本組其中股骨干骨折取鋼板再骨折5例，分別為經(jīng)股骨中段或中下段單純橫斷或短斜型骨折，發(fā)生時(shí)間均在取鋼板術(shù)后4周以內(nèi)，所有再骨折均通過原骨折線。固定時(shí)間14個(gè)月1例，18個(gè)月2例，22個(gè)月1例，4年1例。X線片示股骨鋼板固定愈合瑕疵3例，其中植骨愈合1例，2例取鋼板后采用支具及扶拐保護(hù)未發(fā)生再骨折。肱骨取鋼板術(shù)中再骨折1例，愈合瑕疵1例為門診病例。脛骨再骨折1例，X線片為中下段單純短斜形骨折，術(shù)后18個(gè)月取鋼板，取鋼板術(shù)后4周發(fā)生經(jīng)原骨折線的再骨折，脛骨愈合瑕疵2例為門診病例。

　　回顧再骨折病例術(shù)前的X線片可以發(fā)現(xiàn)其中4例存在一定程度的愈合瑕疵，其中1例存在延遲愈合病史，1例復(fù)位不良，間隙稍大。門診隨訪的骨折愈合瑕疵經(jīng)3～6個(gè)月觀察，改善不明顯。

　　2 討 論

　　通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在固定時(shí)間超過1年后，鋼板固定后的瑕疵愈合狀態(tài)隨固定時(shí)間延長很難得到改善，愈合通常發(fā)生在鋼板的對側(cè)，而鋼板下的骨折線部位常存在愈合瑕疵(圖1～2)，患者完全沒有臨床癥狀，不能診斷為骨不連。

　　由于鋼板分擔(dān)了部分生理應(yīng)力，骨折愈合通常難以達(dá)到正常的生理強(qiáng)度，這就是產(chǎn)生瑕疵愈合的原因。但同時(shí)又由于骨折愈合是一個(gè)放大的過修復(fù)過程，臨床上的瑕疵愈合現(xiàn)象并不常見，其發(fā)生可能是多種不利因素共同作用的結(jié)果。

　　由于固定材料分擔(dān)了部分骨骼應(yīng)力而導(dǎo)致骨折愈合強(qiáng)度低于正常骨骼的現(xiàn)象可以稱為骨折的非堅(jiān)固愈合狀態(tài)，這種非堅(jiān)固愈合在理論上是不隨延長固定時(shí)間而改善的，因此延長固定時(shí)間并不能避免再骨折的發(fā)生。骨折的非堅(jiān)固愈合狀態(tài)即區(qū)別于骨折延遲愈合又不同于骨不連，可以很好地解釋再骨折的發(fā)生。在骨折一期愈合狀態(tài)下，判斷骨折愈合會(huì)存在一定困難，因此取鋼板后的再骨折并不總是術(shù)前判斷失誤的問題，無論術(shù)前的X線上有無愈合瑕疵，都可能存在不可靠的愈合狀態(tài)。

　　再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：(1)固定材料相對于骨骼的強(qiáng)度。鋼板過于厚重堅(jiān)強(qiáng)，或者是特殊的幾何形狀，比如L形角鋼板，其應(yīng)力遮擋效應(yīng)就比較明顯;(2)非解剖復(fù)位、骨折間隙過大;(3)有明顯的延遲愈合史;(4)粉碎性骨折、鋼板對側(cè)缺乏支撐;(5)解剖部位。股骨中下段及前臂骨干雙骨折是再骨折的高發(fā)部位。值得注意的是，股骨取鋼板后的再骨折多發(fā)生在術(shù)后6周以內(nèi)，而前臂取鋼板后的再骨折發(fā)生時(shí)間明顯延遲，多發(fā)生在術(shù)后6周～6個(gè)月，甚至術(shù)后40周;(6)X線上有愈合瑕疵;(7)固定時(shí)間不足或者術(shù)后缺乏保護(hù)等。

　　在取出鋼板內(nèi)固定前，應(yīng)參考早期手術(shù)前后的X線片，以評價(jià)再骨折風(fēng)險(xiǎn)。至少在取內(nèi)固定術(shù)后6周以內(nèi)應(yīng)常規(guī)采用保護(hù)措施，比如限制活動(dòng)，夾板保護(hù)或扶拐等。特殊情況下應(yīng)該延長保護(hù)時(shí)間到12周以上，定期復(fù)查X線片，并對患者做出明確的警示。